医疗机构诊断证明的采信

文/郝玉玲

医疗机构诊断证明的采信

文/郝玉玲

编者按

工伤职工所受伤害的部位及伤害程度，不仅决定了其能否获得工伤认定，更直接影响认定后劳动能力鉴定的等级，差之毫厘，劳动能力鉴定级别就会不同，导致悬殊的工伤保险待遇。《工伤保险条例》、《工伤认定办法》均要求在工伤认定申请时，提交医疗诊断证明或者职业病诊断证明书。不过，条例和办法仅对职业病诊断证明书的核实进行了相应规定，非职业病工伤职工诊断证明书的核实成为工伤保险行政部门的或然义务。在工伤认定实践中，通常以初诊诊断证明为依据确认职工伤害部位，但由于一些医疗机构诊断证明不规范，为工伤认定及劳动能力鉴定工作带来诸多隐患。因此，工伤认定不能简单依据初诊诊断证明确认工伤伤害部位，而应参考后续医疗检查结论，多一步核实，往往就会少一份纠纷。本期介绍的就是这样一则真实案例。

案情回放

某小区物业公司职工邱某，2011年1月5日在小区某单元检查消防安全情况时，被该单元居民周某持铁棍打伤，入院后医院初步诊断为：头部外伤，腰椎L3横突骨折。2011年6月，小区物业公司向所在市工伤保险行政部门为邱某提出工伤认定申请。

市工伤保险行政部门在调查核实后，根据《工伤保险条例》第十四条应当认定为工伤情形的第（三）款“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”规定，认定邱某2011年1月5日所受到的头部外伤、腰椎L3横突骨折等伤害为工伤，作出工伤认定结论并书面通知了邱某及小区物业公司。

接到工伤认定通知后，小区物业公司对邱某所受伤害属于工伤无异议，但对其伤情诊断存有争议。物业公司认为，邱某于1月5日受伤后入院治疗，1月8日医院安排其做了X光检查，检查结果怀疑腰椎L3横突骨折，1月18日又被医院安排做了更详细的CT检查，检查结果却没有诊断为腰椎L3横突骨折。而且，自CT检查后，医院对邱某腰部伤情的诊断均为腰部外伤，而没有腰椎L3横突骨折。因此，市工伤保险行政部门在工伤认定中认定邱某腰椎L3横突骨折为工伤，与事实不符。小区物业公司随后向所在市人民政府申请了行政复议。

市人民政府经详细调查取证后发现，在邱某1月8日的X光检查结果中有“腰椎L3横突骨折？”之记载，但并未确诊；医疗机构2011年1月9日关于邱某腰椎L3横突骨折的诊断证明记载不够规范，应当注明待查字样；根据1月18日邱某CT检查“所见诸骨未见明确骨折征象”的结论，可以排除邱某腰椎L3横突骨折。本案中，市工伤保险行政部门根据小区物业公司提交的医院初诊诊断证明书等相关材料，认定邱某1月5日受到的伤害为工伤，并无不当。但是，由于医疗机构出具的初诊诊断证明书不规范，导致邱某工伤认定结论中伤害部位与医疗机构确诊结论不一致，由此将影响此后邱某劳动能力鉴定结果，也将影响小区物业公司因邱某劳动能力鉴定等级变化而承担相应责任的权益变化。为此，市人民政府对本案各方进行了沟通、协调，市工伤保险行政部门为邱某重新作出工伤部位更正通知书，对其工伤部位进行了更正，小区物业公司也撤回了行政复议申请。

案例评析

本案的焦点在于工伤认定中，职工受伤后的初诊诊断及后续诊断等医疗诊断证明如何采信，并将其作为认定伤害部位的依据。

《工伤保险条例》（2010年修订版，下同）第十八条规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料：工伤认定申请表；与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；医疗诊断证明或者职业病诊断证明书。工伤认定申请表应包括事故发生时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

《工伤认定办法》（人力资源和社会保障部令第8号）第六条也指出，工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书。不过，对于医疗机构诊断证明书的核实，仅在第十三条规定，社会保险行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实，职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的要求和格式的，社会保险行政部门可以要求出具证据部门重新提供。显然，《工伤认定办法》并未对非职业病工伤职工诊断证明书的核实进行明确规定，因此，工伤保险行政部门并不一定存在进一步核实医疗机构出具的工伤职工诊断证明书的义务。

此外，《工伤认定办法》第十九条规定的《认定工伤决定书》应当载明事项的第三款为，受伤害部位、事故时间和诊断时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论。医疗机构出具的诊断证明不仅记载了工伤职工受伤部位、诊治时间、救治情况和诊断结论等重要信息，同时也是事故时间、伤害经过等情况的重要佐证。因此，医院的诊断证明自然成为认定职工工伤事实的重要证据之一，在工伤认定实践中也通常以初诊诊断证明为依据确认伤害部位。

医疗诊断证明，是医疗机构出具的具有一定法律效力的医疗文件，是司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等的重要依据之一。医疗诊断证明也是记录病人疾病发生、发展情况以及医院对疾病诊断、检查和治疗情况的有效载体，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。根据《中华人民共和国执业医师法》及卫生部、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，因病退休、伤害、残疾、保险索赔等情况应接到有关部门的介绍信，并附有患者本人的委托书及受委托人的身份证明，医疗机构方可出具诊断证明书。患者本人要求开具诊断证明书的，须持本单位介绍信，由主治医师以上医师签字，门诊办公室审核盖章后生效。医生出具的诊断证明书负法律责任，且医生不得开具非本专科疾病的诊断证明书。

从证据角度来看，医疗诊断证明具备一定的客观性、真实性和证明力，具备证据的证明效力。从行政诉讼证据的分类来看，医疗诊断证明属于书证，都必须经过庭审举证质证之后才能予以采信。不过，从工伤认定实践来看，医疗诊断证明虽是工伤认定的必须材料，但不应作为工伤保险行政部门作出工伤认定的唯一依据。工伤保险行政部门在工伤认定过程中，除了医疗诊断证明之外，还应结合其他证据，只有证据之间形成比较完整的证据链，足以证明职工是在工作时间、工作地点因工作原因而受伤的，才能依据《工伤保险条例》作出是否认定工伤的决定。

本案中，工伤保险行政部门正是根据医疗机构出具的初诊诊断证明，将腰椎L3横突骨折列入了邱某的工伤伤害部位，然而有关L3横突骨折的初诊恰恰被后续的检查结果所否定，因此，不能简单依据初诊诊断证明确认工伤伤害部位，而应参考后续医疗检查结论。同时，鉴于对受伤部位的争议不是对工伤认定的否定，为简化认定程序，一般情况下也不宜撤销原认定决定，而是通过出具受伤部位更正通知书，作为《认定工伤决定书》附件的形式妥善处理。

（作者单位：中国人民大学劳动人事学院）

（本栏目责任编辑：赵永生）