不到长城非好汉——宁夏医保体系建设的若干启迪

文/王东进

不到长城非好汉
——宁夏医保体系建设的若干启迪

文/王东进

宁夏基本医疗保障体系建设之所以取得如此突出的成就，开创出医疗与医保“双赢共荣”的大好局面，归结起来，就是他们走的是坚守与创新之路：在坚守医保基本规律、基本方针、基本制度和基金安全、收支平衡的基础上，通过创新体制、创新机制、创新管理，成功建立了城乡一体化基本医疗保障制度，解决了困扰我们多年的“三分三重复”（城乡医保制度分设、管理分离、资源分散，造成重复参保、重复补贴和重复建设的弊端）和公平不足、效率不高、浪费极大的问题，有效解决城乡居民看病就医中的一些实际困难，普遍提高了医疗保障水平，促进了社会和谐与经济社会的发展与进步。

医保体系的建设与健全，宏大且艰巨，任重而道远。宁夏等一批省区市先行先试，为我们探索了路径、提供了借鉴，树立了榜样，只要我们像宁夏等省区市的同志们那样，以“不到长城非好汉”的雄心、决心与恒心，就一定能够实现医保城乡统筹和一体化发展，中国医保体系建设就一定能成功！

（一）

宁夏回族自治区是我国五个少数民族自治区之一。全区辖5个地级市、22个县（市、区），总面积6.64万平方公里，总人口630万人。宁夏地处我国西北地区东部、黄河中上游，平均海拔1000米以上。北部引黄灌区素有“天下黄河富宁夏”的美誉，西海固地区亦有“苦瘠甲天下”之说。六盘山、贺兰山雄峙南北，奇特的地形地貌，使之具有“中国生态盆景”之称。面对这片神奇的土地，当年壮怀激烈的岳武穆要“驾长车，踏破贺兰山阙”；昔日一心要“缚住苍龙”的“风流人物”亦在六盘山“天高云淡”之际表露了“不到长城非好汉”的心迹。神奇的土地，神奇的历史，而今又创造了基本医疗保障体系建设的奇迹——尤其在统筹城乡、一体化发展方面走在全国前列，有“宁夏模式”之誉——如果假以世俗的眼光，无论是地理环境、资源秉赋，还是经济发展水平、财政能力，似乎都是不可能的。

自从在有关会上听到、在报刊上看到介绍宁夏医保建设的做法和经验之后，便萌生了要到宁夏作深入考察调研的想法。由于诸事鞅掌，杂务缠身，一直到今年8月上旬，才有机会和医保评估专家组的几位同事去到宁夏。在宁期间，通过与自治区领导、区人社厅负责同志交谈、召开座谈会，听取全区医保体系建设的情况介绍，与银川市、石嘴山市、吴忠市、中卫市负责医保的同志座谈，现场考察自治区医保监控中心等活动，掌握了许多第一手材料，了解了不少去前不了解的情况，从而对宁夏医保体系建设的认识更真切、更全面、更深刻了，对“宁夏模式”的现实性、普遍性（可借鉴性）的意义的把握更客观、更准确、更坚定了。

（二）

据了解，多年来，特别是2007年中央作出深化医药卫生体制改革的决策部署以来，自治区党委、政府把保障和改善民生放在经济社会发展全局的重要位置，连续6年将医疗保险工作列入10项民生计划、30件民生实事，经自治区人大审议通过后，以“法治工程”强力推进实施，使医保事业进入发展最快、惠民最多的时期。到2011年底，全区城镇职工医保参保人数超过100万人；城乡居民医保参保人数达到458.8万人，参保率都在95%以上。以城镇职工医保和城乡居民医保为核心的全民医保大格局初步形成。

（三）

宁夏全民医保大格局初步形成的基本做法、成效和标志，主要有以下五个方面：

一是，坚持医保城乡统筹、一体化发展。自治区党委、政府坚持落实科学发展观，根据中央关于探索医保城乡统筹、实现一体化管理的要求，审时度势、排除干扰，以“不到长城非好汉”的胆识和气概，及时制定出台了《关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》（宁政发[2010]147号），将新农合和城镇居民医疗保险合二为一，创建了“一制三档”的“城乡居民基本医疗保险制度”。人社部门的统一管理一举解决了医保城乡分割、制度分设、管理分离、资源分散（浪费严重）等问题，增强了制度的公平性、普遍性、互通性和可持续性，医保基金的共济能力和使用效率大大提高。

宁夏统筹城乡居民医保制度有六个显著特点：（1）建立多档缴费机制（即“一制三档”）。其中，一档个人缴费40元/年（与原新农合缴费持平）；二档个人缴费170元/年（略低于原城镇居民医保缴费）；三档个人缴费300元/年（主要为重病、慢病和家庭经济条件好的居民设计的），由城乡居民自愿选择。（2）统一特困人员补助标准。（3）住院报销水平山川有别（山区高于川区5%）。（4）提高农村未成年人医保待遇（一档缴费，享受二档待遇）。（5）统一“三个目录”管理（均参照职工医保有关规定执行）。（6）原新农合试点项目不变（继续开展“六免一救助”、“人人享有基本医疗卫生服务”等试点项目，与现有政策相衔接）。

二是，各级政府投入逐年增加，医疗保障水平不断提高。宁夏各级政府不仅在中央专项资金的基础上，筹措5400万配套资金，妥善解决了企业改革转制中遗留的医疗保险历史问题，而且各级财政对居民医保的补贴从2007年的每人40元/年，逐年提高，今年达到每人300元/年（超出全国240元/年的水平）。职工医保政策范围内住院报销比例达到72%，最高支付限额达到20.4万元；城乡居民医保在二级以下医疗机构政策范围内报销比例达到70%，较原城居保和新农合分别提高了3.1和5.1个百分点，一、二、三档最高支付限额分别达5万元、10万元和14万元。同时，统一规范了门诊大病统筹制度，按照一、二、三档缴费标准，分别报销40%、50%和55%，年度最高支付限额不高于1.5万元。对在基层医疗机构门诊进行恶性肿瘤放化疗、透析、器官移植术后排异治疗、重度精神病药物治疗等，各市视基金承受能力再提高5%-10%的报销水平。

三是，积极推进支付制度改革，打好控费“组合拳”。实行“总额预付、超支自付、结余留用”的办法，建立医疗费用风险共担机制，调动基层医疗机构和医生主动参与管理的积极性，控制医疗费用的不合理增长。同时，在按病种付费、按人头付费等方面也在积极进行试点和探索。

四是，实施“一卡通工程”。以全区社保数据大集中、一体化网络和信息系统为基础，按照人社部的标准，推行搭载金融功能的社会保障卡，做到了规划、设计、标准、软件、建设、管理“六统一”。目前全区已发放社保卡273万张，各统筹地区的城镇职工、居民在定点医疗机构就医已全部实现了医疗费用即时结算。

五是，成立医保费用监控中心，切实加大对医保的监控力度。目前，自治区和银川市已成立了医保费用监控中心（其他四个市也在筹建中），针对医疗机构存在的不合理用药、不合理诊疗和不合理收费等问题，根据监控规则、指标体系、数据标准等，分类实施重点监控，对查出的问题责成相关医疗机构进行整改，收到了较好的效果。

（四）

宁夏基本医疗保障体系建设之所以取得如此突出的成就，开创出医疗与医保“双赢共荣”的大好局面，归结起来，就是他们走的是坚守与创新之路：在坚守医保基本规律、基本方针、基本制度和基金安全、收支平衡的基础上，通过创新体制、创新机制、创新管理，成功建立了城乡一体化基本医疗保障制度，解决了困扰我们多年的“三分三重复”（城乡医保制度分设、管理分离、资源分散，造成重复参保、重复补贴和重复建设的弊端）和公平不足、效率不高、浪费极大的问题，有效解决城乡居民看病就医中的一些实际困难，普遍提高了医疗保障水平，促进了社会和谐与经济社会的发展与进步。

由于推进的时间还不长，特别是体制性障碍还很严重（俗话说“下动上不动，越动越被动”，不妨改为“下动促上动，终究会成功”），目前也还存在一些矛盾和困难，诸如实施普惠性医保政策与防范过度医疗的关系；提高医保基金统筹层次与调动省、市、县“三个积极性”的关系等都还待进一步理顺和掌控。同时，医保经办能力（人员、经费、场所与信息系统建设）不能适应越来越大的医保任务需要的矛盾，还没有得到妥善解决，等等。但毕竟是选择了正确的道路，且有了一个好的开局，特别是在推进医保城乡统筹、一体化发展方面走在了全国的前列，其方向性、示范性、启迪性、带动性的效应和意义是不可小觑的。

（五）

宁夏基本医疗保障体系建设，特别是城乡统筹、一体化发展的壮举，能给我们什么启迪呢？窃以为，至少有以下八个方面的重要启迪：

启迪一：一个地区的医疗保障体系建设得如何，与经济发展水平有一定关系，但决不是“齐头并进”，或经济条件好医保体系建设自然就好。经济欠发达的地区照样可以创造条件，把医保体系乃至整个社会保障工作做好。

启迪二：对医保的认识如何，是推进工作的思想基础和必要前提。正如常言所说：“重视不重视，关键在认识。”还须加上一句：“关键的关键是主要领导的认识。”

启迪三：作为国家重要的经济社会制度之一的医保体系建设，政治考量往往多于经济技术设计，在一定意义上属于政治决策的范畴，更多地取决于主要领导的政治责任心、政治智慧与政治勇气。这在当前是否积极推进医保城乡统筹这个问题上表现也十分突出。既有中央的明确要求（“十二五”规划方案要求“加快城乡统筹的步伐”），又有相关部门的干扰、抵制，如何办？宁夏的主要领导就能顶住干扰，坚决按中央要求办，而有的地方则左顾右盼，缩手缩脚，“不敢越雷池一步”。

启迪四：医保城乡统筹是健全全民医保体系的第一要务、必由之路，是势有所趋，人有所盼的客观规律。凡是符合客观规律、符合人民意愿，既有利于体现制度公平、提升保障绩效，又能提高管理效率、降低管理成本、减少资源浪费的绝好之举，必然得民心、顺民意、必然是大道之行。

启迪五：城乡统筹后农民的医疗保障水平较之原来的“新农合”不但不会下降，反而有所提高，就医的选择范围、“三个目录”的范围更大、更便捷了。那种所谓城乡统筹会降低农民的保障水平，会出现“穷帮富”（农村人帮城里人）的论调不攻自破。

启迪六：由人社部门统一管理城乡医疗保险（宁夏是“六统一”），数据大集中，信息共享，更便于管理与监控，使管理更规范、更精确，使监控更得力、更有效，过去分而治之情况下发生的重复参保、重复补贴或“数字打架”等棘手烦人的难题，便迎刃而解了。

启迪七：卫生部门不再管理医保（新农合）后，便可以心无旁骛、集中精力抓好自己的“主业”——公共卫生事业，使之全面、健康、持续发展，再不会出现“耕种别人的承包地，荒了自己的责任田”了。

启迪八：中央关于加快医保城乡统筹步伐的决策是完全正确的，任何犹豫彷徨，或者明拖暗顶都是错误的。应该加大力度，加快速度，早统筹、早主动、早受益，越拖越被动，拖到形成路径依赖，摊子越铺越大、问题累积越来越多，再行统筹与整合，社会成本会更大，给国家造成的损失也会更大。

医保体系的建设与健全，宏大且艰巨，任重而道远。宁夏等一批省区市先行先试，为我们探索了路径、提供了借鉴，树立了榜样，只要我们像宁夏等省区市的同志们那样，以“不到长城非好汉”的雄心、决心与恒心，就一定能够实现医保城乡统筹和一体化发展，中国医保体系建设就一定能成功！

（作者单位：中国医疗保险研究会）