商业保险参与医疗保障体系建设的路径选择

许志伟

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

商业保险参与医疗保障体系建设的路径选择

许志伟

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

随着基本医疗保险制度的建立和发展，商业健康保险业务得到快速发展。但在参与基本医疗保障管理服务方面还需要进一步落实保险经办机构的权利，制定准入条件，规范竞争行为，加强保险机构专业建设，提高经营管理和服务能力。

商业保险；基本医疗保险；参与；思考

伴随我国基本医疗保险制度的建立，保险业陆续推出与之相衔接的大病补充医疗保险、各类委托管理等服务。特别是新医改以来，在全面参与国家多层次医疗保障体系建设方面取得了新的进展。

1 商业保险参与医疗保障体系建设的主要做法

商业保险参与医疗保障体系建设，主要做法有以下特点：

在服务人群上，由职工医保逐渐扩大到城镇居民医保、新农合和医疗救助等四类人群。

在服务方式上，主要有三种：一是风险保障服务，即为被保险人提供基本医疗保障之外的医疗费用补偿，包括基本医疗保险最高支付限额以上的大病医疗费用、个人按比例分担或住院起付线以下个人负担的其他医疗费用和基本医疗报销项目之外的医疗费用。二是委托管理服务，即为投保人（主要为基本医疗保障管理机构和企业团体）提供包括保障计划设计、费率厘定、理赔结算、费用支付、被保险人员管理等在内的管理服务。三是健康管理服务，即与健康保障相关的健康管理服务引入保险和服务计划中，提供病前预防保健、病中合理诊疗、病后康复管理服务。

在运作模式上，有两种方式：一是政府主导、统一投保，即由当地政府基本医疗保障管理部门主导，统一招标服务供应商，与中标的保险机构签订承办协议，由保险机构提供相应服务，政府有关主管部门负责实施监管；服务方式主要为大病补充医疗保险（保险机构承担经营风险）和各类医疗保障委托管理服务（保险机构不承担基金风险）；此外，目前还出现了由医保部门与中标保险机构共保联办的形式，即政府与保险机构共同承担赔付风险，分工协作运行管理。二是企业主导、自主投保，即由企业、团体根据自身健康保障需求，自主选择保险机构，投保量身定做的补充医疗保险等服务，主要为企业补充医疗保险和团体健康保障基金管理服务。

在运营管理上：一是建立专业管理机构和服务队伍，健全业务运行管理制度和信息系统，推行流程化管理和标准化服务；二是与基本医保管理部门联建工作机构，加强日常协调和操作衔接，强化基本医保与补充医保一体化管理；三是加强健康诊疗数据分析、风险预警和服务管理，完善医疗服务质量评价制度，强化医疗风险管控；四是开展健康管理服务，突出病前预防保健、病中合理诊疗、病后康复管理全程专业服务。

2 商业保险参与医疗保障体系建设的发展历程

从保险业参与医疗保障体系建设的发展历程看，参与的广度、深度及取得的成效，与医疗保障制度建设进程和政策支持程度密切相关，主要分为初步探索阶段、调整规范阶段、全面参与三个阶段。

2.1 初步探索阶段（1998—2003年）

1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）明确提出，“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。保监会分别于1999年、2002年下发了鼓励保险机构提供与基本医疗保险配套的补充医疗保险服务，加快健康保险发展的指导意见。

在国家和行业政策的支持下，太平洋保险公司首先在厦门承办了职工团体大病补充医疗保险业务，随后中国人寿、平安人寿、新华人寿等保险公司，陆续在各地开办了各类补充医疗保险业务。所提供的产品主要有三类：一是基本医疗保险最高支付限额以上的大病补充医疗保险，二是个人按比例分担或住院起付线以下个人负担医疗费用的企业补充保险，三是团体医疗保障基金管理产品。

初级阶段，整个商业健康保险呈现快速发展态势，保费收入从1998年的25亿元，增长到2003年的242亿元。

这一时期的特点主要是：随着职工基本医保制度的逐步推进，保险机构跟进参与的积极性较高；部分地区医保部门对保险机构如何参与认识不统一，与保险机构的协调和配合程度不高，支持措施不到位；实际操作中保险机构对医保政策调整、大病补充保险的费率确定、医疗服务的风险控制等方面，话语权小；一些保险公司缺乏专门的运作机构、专业人员和管理系统，没有形成统一规范的服务标准和操作模式，服务能力不足，不少项目经营两三年后即出现亏损。

2.2 调整规范阶段（2004—2008年）

这一时期，政府大力推进新农合、城镇居民医保、医疗救助制度的试点和建立。保监会也于2005年、2008年分别下发文件，规范和指导保险业参与医疗保障体系建设，制定了我国第一部健康保险专业监管法规—《健康保险管理办法》。

截至2008年，商业健康保险保费收入585亿元。其中，城镇职工大病补充医疗保险，开办市县1224个，保费收入为30.9亿元，服务人次约1.2亿；中国人保健康险公司承办的大病补充医疗保险等项目69个，承保人数1330万，保费收入9.56亿元。

这一阶段呈现以下特点：一是逐步扩展参与领域，从职工医保逐渐延伸到新农合和城镇居民医保，从提供大病补充医疗保险服务逐渐延伸到委托管理服务；二是更加注重与承办地区医保部门的合作，强化了信息共享、工作协调、运作衔接；三是一些前期城镇职工大病补充保险和企业补充保险业务较多的公司，经营策略转为审慎，新入市公司经营策略较为激进。

2.3 全面参与阶段（2009年至今）

这一时期，随着新医改的实施和深化，商业健康保险业务得到快速发展。2011年保费收入达到691.7亿元。2012年1-6月，保费收入为466.2亿元，提供的健康保险产品约2000余种，形成了包括医疗费用保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险在内的较为完善的产品体系，为民众提供多层次医疗保障服务的基础已经奠定。其中，保险业开办的城镇职工大病补充保险业务扩展到1603个市县，保费收入43.7亿元。

3 商业保险参与医疗保障体系建设的思考

商业保险经过十多年参与医疗保障体系建设，既有收获，也存在一些问题，需要在今后不断深化的实践中加以改进和完善。

3.1 存在的问题

3.1.1 医改政策有待进一步落实到位

目前，很多地区的职工大病补充保险，是由基本医疗保障管理部门自己承办，与基本医疗保险操作方式一样：统一筹资、统一保障水平、统一经办管理，虽然管理上并没有增加多少难度，但混淆了基本医疗保险与大病补充医疗保险的性质、目标和经办管理差异，为未来可能出现的连带风险埋下了隐患，也不利于发挥补充保险满足多样化健康保障需求的作用。一些医保部门对商业保险参与基本医保委托管理服务心存疑虑。对于“管办分离”、发挥商业保险在多层次医保体系中的作用缺乏积极性。

3.1.2 保险经办机构的权利有待加强

无论是承办基本医疗保障委托管理服务，还是提供大病补充医疗保险服务，都是在政府主导下完成的。从保障计划设计、定价和收费管理到费用报销、支付和医疗管理，都需要符合当地医保相关规定和要求，只有医保部门与保险经办机构密切合作，才能取得预期效果。但是，不少医保部门甚至定点医疗机构，缺乏主动配合、平等对待保险经办机构的态度，协商定价权得不到尊重，保费和经办费用拖欠情况时有发生，测算赔付率时提取责任准备金的做法不被接受，健康诊疗风险信息共享权利和独立的理赔查勘权得不到认可，导致实际操作中保险经办机构工作被动，风险控制和经营成效不理想。

3.1.3 市场准入条件和竞争规范有待细化

作为公共产品的基本医疗保障委托管理服务和作为准公共产品的补充医保业务，与纯商业性健康保险业务相比，有很多特殊的经营要求：服务管理的人群规模大，需要强大的经营管理和服务能力支撑；预定的经营目标，只能是保本微利；社会影响大，承保周期较长，经办机构不能随意退出；即便部分参保人员疾病发生率高、赔付金额大，也不能单独增加收费；补偿标准需要与当地基本医疗保险报销政策一致，并随其调整而调整等。

这些特性，决定承办基本医保委托服务和大病补充保险业务的保险机构，需要具备专门的准入条件，否则不仅达不到应有目的，还会损害民众的利益。但目前为止，对于承办这类业务的保险机构，各地相关主管部门还没有制定详细的准入条件和科学合理的经营成效评价标准，没有形成长效、稳健的经营机制和规范的市场秩序，人情业务现象较普遍，定价行为不规范，市场竞争缺乏理性，随意进入和随意退出现象仍然存在，直接影响到医保部门与承办的保险机构长期合作机制的形成，以及民众的保障利益。

3.1.4 专业化经营管理和服务能力有待提升

不考虑政策性因素，单就参与的机构、开展业务的规模、服务人群来说，还较为有限。截至2011年，商业保险承办的上述业务中，城镇职工补充医保服务人群仅占职工医保参保人数的18.25%，城镇居民服务人群仅占城镇居民医保参保人数的7.5%，两项医保的补充保险基金及保费收入合计64.89亿元，仅占城镇基本医保基金总收入的1.17%。除了少数几家综合实力较强、网点较多、经营管理较为专业的保险机构具有相应能力外，多数保险机构还不具备承办这类业务的专业化经营管理能力和服务能力。

3.2 改进建议

3.2.1 落实相关政策，调动保险业参与的积极性

从政策层面加大宣传力度，转变传统观念，按照新医改精神，从各个方面支持和鼓励开办多样化的补充医疗保险业务，提高服务质量和效率。进一步明确保险机构对医疗行为监督的合法权利，切实保障被保险人的合法利益，促进医疗资源的合理利用。进一步明确部分结余基金可用于为参保人员投保大额补充医疗保险等政策，提高参保人员保障水平。

3.2.2 加强多方合作，共同营造良好的合作环境

建立制度化的合作机制，明确商业保险机构、基本医疗保障管理部门、医疗服务机构和社会组织等各自承担的职责和权利，主要包括保障计划设计、费率厘定、收费管理、就诊管理、赔付标准、费用支付、服务和运行管理、数据分享、风险预警、奖惩、纠纷处理和监督管理及服务质量、效益评价和信息披露等，建立有关各方参与的工作协调组织，并发挥社会组织对参与各方包括医疗服务机构的监督、评价和制约作用，确保各方权利义务的同时，实现长期稳定的合作，保障广大民众健康利益。

3.2.3 严格经营资质条件，规范市场竞争秩序

细化承办大病补充医疗保险业务的保险机构的资质条件、服务标准和行业规范，并予以公示。与医保管理部门、保险行业监管部门等，联合审核参与承办上述业务保险机构的条件，不允许不具备资质条件的保险机构从事上述业务。禁止以低于合理成本的费用率参与招标竞争，加强对此类行为的监管和处罚。对实际服务管理水平不能满足服务标准或存在中途毁约等不诚信行为的保险机构，限期整改，仍不达标的，在妥善处理遗留问题的前提下，取消其准入资格，并公开通报。规范保险机构退出承办业务的程序及对遗留问题的处理办法和补救机制，确保该类业务的持续、健康、稳定发展。

3.2.4 加强保险机构专业建设，提高经营管理和服务能力

在参与医疗保障体系建设过程中，保险业具有其他行业和企业不具备的专业管理服务能力和风险控制能力。鉴于这类业务社会影响大、受众面广、政策性强、服务和管理要求高，保险机构应加强专业能力建设，制定合理、高效的业务流程，利用信息化手段，尽快实现与医疗机构、医保部门和监管机关的有效对接，完善信息统计、分析等数据处理功能，简化就诊、费用审核及报销程序。保险监管部门应协同医保、卫生等部门，尽快建立医疗保障信息数据库，包括疾病发生率和疾病损失率数据库，制定专项业务费率测算指引，协助经办机构提升精细化管理和服务水平。承办这类业务的保险机构，应协同医保部门积极参与医疗服务的监控管理，严格控制不合理医疗行为和费用支出，确保保障基金利用效益最大化。

3.2.5 大力开发多样化健康保险产品，创新健康保障模式

大力发展多种形式的疾病保险特别是重大疾病保险和护理保险业务，弥补基本医疗保障程度和保障范围的不足，适应老龄化社会发展的需要。大力推行健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步形成病前预防保健、病中合理诊疗、病后康复管理的全程管理服务模式。

[1]陈文辉,吴焰,李扬.中国人身保险发展报告[M].北京: 中国财政经济出版社,2006.

[2]中国保险行业协会,中国社会科学院课题组.中国健康保险发展报告[M].北京:中国财政经济出版社,2010.

[3]保险业参与基本医疗保障经办管理调研报告[EB/OL]. http://www.circ.gov.cn/tabid/106/InfoID/103787/frtid/3871/Default.aspx,2009-06-29.

The Practice and Ponder of Private Insurance Participating in the Medical Protection System

Zhiwei Xu (PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

Along with the establishment and development of the basic medical insurance system, the private health insurance business has been developed rapidly. However, regarding to participating in the basic medical protection management services, there is still a need of further improvement in implementing the rights of insurance agencies; developing the access condition; regulating the competitive behavior, strengthen the professional development of insurance agencies; and enhancing the management and service capabilities.

private insurance, basic medical insurance, participation, ponder

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-63-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.17

2012-7-27

许志伟，中国人民健康保险股份有限公司专家，主要研究方向：寿险、健康保险政策环境和市场状况，战略规划和经营策略。

(本栏目责任编辑：尹 蕾)