老龄化社会的医疗保障对策

陈仰东 韩成曦

（大连理工大学 大连 116015）

老龄化社会的医疗保障对策

陈仰东 韩成曦

（大连理工大学 大连 116015）

医疗服务的巨大需求是人口老龄化带来的社会问题之一，充分认识我国人口老龄化的特点和社会医疗保障面临的挑战，有针对性地研究对策，实现医保可持续发展。

老龄化；医疗保障；对策

统计学意义上的人口老龄化是指60岁以上人口占总人口的比例超过10%或65岁以上人口占总人口的比例超过7%，我国在上世纪末就达到了，但真正感受到“银发浪潮”带来的冲击和压力才刚刚开始。人们首先关注养老，领取养老金的人数剧增，养老资金面临空前压力，有关部门开始研究包括延后领取养老金年龄在内的改革措施。其实，老龄化社会的医疗保障问题是与养老金供给同样突出的一个重要社会问题，必须认真研究予以应对。

1 医保视角下的我国人口老龄化特点

人口老龄化是人类面临的共同课题，而非中国特有。不过，中国人口老龄化的进程呈现出与其他国家完全不同的自身特点，从医保视角看，至少有以下五点。

特点一，老年人口众多。庞大的老年人口基数是中国人口老龄化的主要特点之一。根据第六次全国人口普查数据，我国是全球唯一老年人口过亿的国家。2010年60岁以上老年人达到1.78亿，占全球老年人口的23.6%。

特点二，老龄化速度快。1990至2020年这30年间，联合国预测，我国无论增速还是比重都超过世界老龄化的平均值。65岁以上老年人占总人口的比例从7%提升到14%，发达国家大多用了45年以上的时间，其中，法国130年，瑞典85年，澳大利亚和美国79年左右。中国只用27年就可以完成这个历程，并且在今后一个很长的时期内都保持很高的递增速度，是老龄化速度最快的国家之一。

特点三，农村老龄化水平高于城镇。发达国家人口老龄化的历程表明，城市人口老龄化水平一般高于农村，中国的情况则不同。目前，农村的老龄化水平高于城镇1.24个百分点，城乡倒置的状况将一直持续到2040年。同时，老年人口的家庭结构也发生变化。2-4型结构更为普遍，即两个独生子女结婚要面对四位老人，而四位老人还有自己的老人。这种家庭结构，增加了家庭代际赡养压力。

特点四，应对老龄化的经济实力薄弱。西方发达国家是在工业化之后逐渐进入老龄化社会的，人均国内生产总值大约在五千至一万美元以上，即所谓先富后老。而我国则不同，在工业化过程中就进入了老龄化社会，人均国内生产总值刚过一千美元，还存在大量贫困人口，是未富先老，应对人口老龄化的经济实力相对比较薄弱。

特点五，刚转型的老龄化社会。

根据预测，2020年前是快速老龄化阶段，2021年至2050年是加速老龄化阶段，本世纪后五十年是重度老龄化阶段。其中，2030年至2050年是最严峻的时期。按照联合国规定，65岁以上人口占总人口的比率分为三种：高龄化社会（高龄化率7%～14%）、高龄社会（14%～21%）和超高龄社会（21%以上）。与日本、欧州等老牌高龄社会相比，我国现在还属于刚转型的新生高龄化社会。

充分认清中国老龄化的特点会增加医保工作的主动性。老人多，对基金需求的绝对值就大，更要作好充裕的资金准备。速度快，更要有工作紧迫感。经济实力弱，更要坚守保基本方针，高度警惕福利刚性效应。农村老人多而保障乏力，更要加快城乡统筹。刚转型，要抓紧眼下二十年战略机遇期，认真研究和吸取先行老龄化国家的经验教训，少走弯路。

2 人口老龄化背景下我国医疗保障面临的挑战

人口老龄化意味着人口预期寿命延长和人口出生率下降，是把双刃剑，既是经济发展与医疗卫生条件改善的结果，又需要更多资源的支持，需要更多地关注和解决老年群体的医疗保障等老年社会问题。巨大的医疗服务需求对刚刚建立的全民医保是个严峻挑战。

2.1 医疗保险基金平衡压力加大。人口老龄化直接结果是缴费人少，消费人多，少收多支，基金不平衡的压力不言自明。老人是参保人群中患病率最高的人群，有人研究，一个老人花费的医疗费用平均是一般人的三至五倍。据全国基本医疗保险统计，占参保职工25%的退休人员用掉了基金总支出的60%。随着城居医保和新农合覆盖面的扩大和报销比例的提高，用于老年人群的费用还会增加，趋势昭然。对此我们必须有清醒的认识和充分的准备，绝不要被局部、暂时、少量基金结余所障目。同时还要看到，我国全民医保政策刚起步，从无到有的医保新政会刺激医疗需求释放。许多老人没有医保时不去看病，特别在农村，一辈子没去医院的不在个别。医保制度从另一个角度也可理解为鼓励人们去接受医疗消费。因此，今后十年不仅是老龄化而且是受政策效应影响的关键时期，基金能否平衡至关重要。

2.2 医疗保障制度和体系与人口老龄化不相适应。人口老龄化加大了对保障制度和体系的依赖。一个完善的医疗保障制度和体系至少应该包括主体的基本医疗保险制度、辅助的补充医疗保险制度、兜底的医疗救助制度和满足多层次需求的商业保险制度以及体现预防和健康管理的公共卫生体系和提供长期护理的老年护理制度等。现实是，制度和体系都不够完善健全。当然并不奇怪，这也是未富先老的某种具体表现。首先，基本医疗保险制度特别是农村医疗保险制度尚不完善。职工、城居、新农合三项制度，存在覆盖面、公平性、可及性等问题，筹资机制还不稳定，居民医保的待遇还不高，异地就医难和患者负担重依然是他们的纠结，基本医疗保险制度的保障作用还不够给力。其次，补充医疗保险制度不够成熟，覆盖面不够宽。在化解高额医疗费用负担方面的作用没有得到充分体现。第三，商业保险发展滞后。解决不同层次老年人群的医疗需求，不能仅仅依赖基本制度。在国外，商业保险为不同需求者能够提供不同解决方案，医疗机构和商业保险公司都有很大的需求死角亟待拓展。第四，公共卫生不适应老龄化需求。公共卫生应因人口变化而有所调整，把老年慢病普查、老年病预防、健康知识普及等纳入公共卫生工作并尽力发挥应有作用。

2.3 老人高额医疗费用对个人和家庭造成巨大负担。从微观看，老人医疗消费主要构成是两大块，一是老年慢病费用，二是急病与临终抢救费用。据不完全统计，老年医疗费用约占到人一生医疗费用的70%～80%。通常医疗保险制度有20%～30%的费用自付，由于我国采用混合治疗方式，自付率往往高于制度规定。由此，高额医疗费用给个人和家庭造成巨大负担。虽然可通过补充医疗保险化解风险，但实际上补充医疗保险并没有普遍建立，这么巨大而集中的医疗费用完全依靠患者本人和家庭承担有一定局限性，尤其在农村、欠发达地区和低收入人群，常常因病导致家庭贫困，甚至干脆选择放弃医疗。

2.4医疗保险参保筹资机制存在重大缺陷。人口老龄化对医疗费用的需求呈刚性上升态势，医疗资金短缺不是局部和短期现象。因此，建立可持续的医保资金筹集机制尤为重要。现行城乡居民医保都实行自愿加鼓励政策，并不强制。因此，要实现全覆盖很难。同时，健康人不参保的逆向选择也难以完全避免。现行政策又规定，满一定缴费年限的退休职工参保不缴费。花费最多的人群反而不缴费，这种反差实在让人担心。我们承认，部分满一定年限的退休职工不缴费有其历史原因，但从医保可持续发展角度审视，这种特殊政策只能存在于特殊时期，随着历史债务的明晰和老人、中人的陆续退出，新的老年人不应该再沿用这一转型期的非正常对策，否则与东施效颦一样可笑。

2.5 老年社会服务的制度性安排缺失。高龄和长期患重病的老人，需要特殊的护理，这种护理一般养老机构不能提供，即使条件好些的养老机构所提供的护理服务，或者专业化服务水平不足，或者收费太高，这等贵族式养老方案不具有普遍意义。因此，在我国养老保障体系中，缺失以老年服务为主题的制度性安排是个亟待补上的“短板”。

3 完善老龄化社会医疗保障的对策

3.1 加快城乡统筹，完善基本医疗保险制度。基本医疗保险制度的弱项是农村医疗保险，这与农村老龄化高于城镇的现实呈现明显反差。因此，加快城乡统筹，促进新农合与城居制度的整合，不仅符合应对老龄化需要，而且符合基本医疗保险自身发展需要，应该毫不犹豫地在全国推进。按照制度和管理一体化要求，通过立法强制实行。

3.2 强化预防理念，建立以社区乡村全科医生为健康顾问的全民健康管理体系。注重治疗而轻视预防的结果必然加大医疗卫生成本和资源不合理配置。要改变这种落后理念，重视预防工作。政府应培养更多全科医生充实社区和乡村，普遍建立居民健康档案，首先把老年人群的健康档案建好。为老年人定期体检，防患于未然。政府要加大对公共卫生的投入。同时，医疗保险应对社区医疗卫生服务给予支持，实行按社区人头付费和必要的预防补贴鼓励。

3.3 适度增加老人缴费，建立权利义务对应的可持续筹资机制。从保险原理讲，退休人员不缴费不符合权利义务对应原则，不尽缴费义务，理当没有享受待遇的权利。参保人都应该缴费，而且患病风险越大的应该多缴。日本为了解决老人医疗费用膨胀问题，对后期高龄者专门建立了医疗保险制度，规定75岁以上的人必须多缴费，虽然这一做法受到公平性的质疑，但对改善财务发挥了重要作用。当然，年龄的划分应从国情出发。作为第一步，所有参保老人都应该或多或少缴点费。这是个敏感话题，实施的时机要认真选择，有一点必须遵守，过去的老人待遇不变。政府在实行缴费政策时可以发给缴费补贴，避免增加老人负担。

3.4 实行治病与康复分开的医疗护理服务体系。实行分类医疗管理，可以优化资源，降低治病成本，提高绩效。老年人慢性疾病相对较多，而慢性病治疗需要长期的健康护理。所以随着老龄人数的快速增加，医疗市场对慢性病人的治疗与护理需求会大幅度提高。这种情况下如果将老年患者的治疗康复完全依托于综合性大医院病房，长期占用床位这一稀缺的医疗资源，会造成医院床位紧张，影响重病病人的及时治疗，从而推高医疗总费用，造成医疗资源的极大浪费。

3.5 适时开设老年护理保险，满足长期护理的社会需求。要通过立法，建立强制性的老年护理保险。凡年满75岁以上老年人必须缴费参加，并对需要护理的老人提供社会服务。建议十年内完成社会保险的第六险建设，为老龄化高峰到来做好准备。要大力培养老年护理人员，实行上岗资质管理，确保护理专业水准。要将老年护理服务纳入国家为老服务规划，与养老服务等产业发展紧密结合。

3.6 完善医疗保险支付制度，为老年医疗提供更好的保障。要扩大、调整基本药品、诊疗、服务设施三个目录，提高保障水平。改变基本和自费共存的混合治疗模式，稳定自付比例。不提倡盲目扩大病种结算范围，鉴于老人多病并发的现实，防止以按病种结算为名推诿病人，对多病并发和抢救等特殊医疗服务，提倡实行按项目结算。医疗服务的监管重点应放到防范减少服务内容和降低医疗质量等行为上来。

[1]全国老龄工作委员会办公室.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告[R].北京:全国老龄办,2006.

[2]国务院关于批转社会保障“十二五”规划纲要的通知（国发[2012]17号）[E].2012.

[3]陈仰东,越川佑子.日本后期高龄者医疗保险制度[J].天津社会保险,2012(3).

Research of The Countermeasure To The Medical Security In The Higher Old-age Society

Yangdong Chen, Chengxi Han (Dalian University of Technology, Dalian ,116015)

The huge demand of the medical service is one of the problems accompanied with the aging.It is very necessary to know fully of the feature of the aging society and the challenges to the social medical security. More targeted study should be done to make sure the medical security can develop sustainably.

aging, medical security, policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.3

2012-7-25

陈仰东，大连理工大学公共管理与法学院教授，清华大学公共管理学院特聘资深研究员，主要从事社会保障领域的研究。