信息化是医疗保险精细化管理的必由之路

赖诗卿 郑成艳 王革胜

（1福建省人力资源和社会保障厅 福州 350001；2福建省医疗保险管理中心 福州 350001）

信息化是医疗保险精细化管理的必由之路

赖诗卿1郑成艳2王革胜2

（1福建省人力资源和社会保障厅 福州 350001；2福建省医疗保险管理中心 福州 350001）

加强医疗保险信息系统建设，是提高管理水平的重要保证和必由之路。本文从四个方面阐述了信息化在医疗保险基金精细化管理中的应用：一是社会保障卡的建设应用是医疗保险基金管理的基础；二是医疗保险基金征收与支付管理的信息系统建设应用；三是医疗保险基金预算管理信息系统应用；四是医疗保险业务、财务信息系统一体化的管理应用。

医疗保险；信息系统；精细化管理

医保基金管理贯穿从参保登记、缴费基数核定、保费缴纳、个人账户记账、就医购药、医疗费用财务结算到基金监管等经办的全过程。要服务于全民，服务于每个人的一生。面对巨大的数据量、工作量，要切实履行管理职责，需要应用信息技术手段进行依法、安全、有序的管理。构建以“一卡一库”为核心的基金管理信息系统是实现精细化管理的重要保证和必由之路。“卡”就是社会保障卡，是服务的载体，“库”是涉及基金管理的各种数据库，是管理的重要支撑。

1 社保卡的建设与应用

社保卡是参保人的信息载体，是获得各种社会保障的电子凭证。它的建设应用使公众获得基本医疗保险等政府公共服务的方式更为便捷，也使得医保基金管理的各个环节有了标准化、规范化的数据来源。

2009年底，福建省统一社保卡项目和医疗就诊“一卡通”项目正式启动。持卡人可在全省范围实现购药、结算、就诊一卡通、金融结算、健康信息索引等功能，在全省任何地方均可方便地查询、办理各类医保、养老、就业服务信息和业务。

1.1 功能应用

社保卡具有身份识别与防伪功能。通过读卡机具中PSAM卡密钥解密来识别社保卡的真伪，以保障参保人权益和基金安全。凡涉及个人敏感信息和重要业务应用均需通过PSAM卡来识别卡的真伪。PSAM卡可根据需要加载单一密钥或多个密钥，如社保卡的医疗费用结算和非基本医保待遇的各种补助结算，可使用同一密钥来验证，实现一卡多用、一机多用的功能。

1.2 数据库设计与应用

社保卡在多用途、跨地域使用时，必须建设独立的应用数据库，其中包括卡号资源分配、卡号挂失与注销、个人基础信息、各类服务开通信息以及同步挂失、同步更新与实时推送等功能。

全省各设区市的卡号实行统一分配且保证卡号惟一。对于多应用系统的社保卡而言，卡的挂失状态不只体现在单一应用系统中，若参保人开通了医保结算、金融等服务，卡的挂失信息还能实时推送到相应业务系统中，以便各业务系统能及时终止对该卡提供服务。对于卡内个人基础信息，通过统一窗口（或自助终端）可一次性办理变更服务，实现在多部门应用系统中信息同步更新，极大方便人民群众。

1.3 死亡信息的获取与管理

及时准确获取死亡信息是经办管理的一项重要工作，其途径主要有医疗机构、殡仪馆、户籍死亡登记以及个人（或单位）死亡申报。由于户籍死亡登记、个人死亡申报时间相对滞后，因此，医疗机构、殡仪馆是首选途径，以避免基金被“吃空饷”。

医疗机构在参保患者死亡后应及时将死亡状态通过信息接口传送至个人基础信息数据库，个人基础信息数据库再将死亡状态实时推送至医保、养老业务系统，对死亡参保人的基金征收、待遇支付等进行冻结。殡仪馆在处理死亡人员时将其身份证、姓名等信息，通过互联网传送至社保交换数据库，以便经办机构及时处理死亡人员有关业务。

1.4 基金监管应用

社保卡的网络监控功能体现在事前预防、事中控制和事后审核的监督上。一方面，通过医保信息系统生成欠费名单，提醒稽核人员进行追缴，自动对欠费单位参保人的社保卡进行冻结，避免基金流失；另一方面，规范参保人员定点医疗服务行为，防止冒用社保卡，既是加强基金管理、维护参保人员合法权益的需要，也是定点机构规范自身行为、控制费用的有效措施。

2 基金收支管理信息系统建设应用

由于医疗信息极不对称，参保人员和经办机构对疾病治疗手段和治疗标准缺乏选择权和话语权。如果经办机构不主动通过信息技术手段对定点医疗机构的费用结算进行监管，就谈不上做好基金管理工作。

2.1 付费管理信息系统的建设应用

经办机构对医疗机构的费用结算管理主要有支付手段管理、医疗服务处方权管理和提高对医院管理的参与度。支付手段在医疗费用监管中普遍使用，但存在违规成本较低且容易转移的现象，使得医生控制费用的意识淡薄；处方权管理就是要建立医保医师数据库，对医生进行诚信管理，加大其违规成本；提高医院管理的参与度主要是明确医院对医生管理的范围要求。

经办机构通过信息技术手段监管基金结算的主要实现途径：一是定制医疗费支付标准模型，让医生在治疗过程中有相应的标准和要求，考虑到医疗行为的复杂性，模型不应定制过细，既要有约束性，又能适应绝大多数情况下的治疗变化；二是向定点医疗机构提供医保管理信息交互，让医生在治疗过程中能及时得到提醒信息。

在信息系统建设上必须有应用软件和数据库支持：

2.1.1 建立医保付费监管软件。监管软件应达到以下功能目标：一是具备自主分析过滤功能，通过稽核扣款经验判断以及异常指标设定，筛选出重点稽核对象目标；二是稽核流程透明简化，通过A、B角等控制措施，达到稽核判断依据公开平等目的；三是增强稽核互动与预防提醒，通过与医院数据接口互动，使医生及时了解医保政策、管理动态、支付规定，即时了解参保人医疗消费历史记录、诚信记录和稽核动态，增强医生主动控制费用的意识，预防不合理费用支出。

2.1.2 建立医保付费评价软件。医保付费监管软件主要对个案违规行为进行分析处理。在医疗消费趋利行为普遍存在的情况下，很难使医生主动采取经济的治疗方案，除了医保付费方式的改革完善，还要建立医保付费评价软件，从疾病诊断、治疗手段、费用结构、性别年龄、发病率增长趋势等方面进行分析。同时在不同等级医院、不同地区之间进行比较分析，评估结果可建立相应的疾病诊断付费标准，并为今后医疗费用预测决策提供科学依据。

2.1.3 建立完整、统一的付费管理数据库。为使医保监管和付费评价软件有效发挥作用，应使用统一的医疗代码资源，如全省行政区划及经办机构代码库、全省医疗机构代码库、医院科室标准对应代码库、医保执业医师库、药品及价格编码库、医疗服务设施和诊疗价格编码库、医用耗材价格编码库、疾病诊断分类编码库、手术代码库、体检标准信息代码库等。通过完整、统一的项目库建设，使费用结算数据与医保付费管理数据库进行匹配和关联，生成付费监管信息，既减轻稽核工作人员的工作量，也使得付费监管规范化和精确化，还能通过所积累的医保数据资源形成重要的基金管理数据宝库，为制定医保政策和完善管理提供决策依据。

2.2 征缴稽核信息系统应用

征缴稽核信息系统的功能主要有：1、对全省不同类型的行业、企业、机关事业单位缴费基数进行智能比对分析，对同类型单位中缴费基数排在后1/3的单位给予提示，进行重点跟踪。2、稽核文书、档案整合并入医保信息系统，形成规范、永久保存的电子数据。3、强化对现行征缴业务的复核管理，形成包括目测复核、二次录入复核、多级复核、特定条件的多级复核、交叉复核和复核授权等复核管理功能。4、进行输入数据规范管理，对输入数据进行完整性、有效性校验、关联分析、横向对比一致性校验以及错误提示,保证征缴稽核工作的准确、公正。

3 基金预算管理信息系统应用

基金预算是基金管理的核心内容，是基金平稳运行和医保政策目标实现的保证。福建省自2001年全面启动职工基本医保制度以来，始终坚持按统筹地区编制执行预算，统一预算编制口径，规范预算编制方法，并自下而上层层汇总后形成全省预算报表。利用医保信息系统的基础数据资料，分别就参保人员在定点医院、定点药店和异地就医结算及普通门诊、特殊病种门诊和住院费用的发生情况与预算数据进行比较，分析差异原因，并有针对性地提出政策调整建议。

根据国务院《关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号）的相关规定，福建还拟在基金财务管理信息系统增加预算指标分级管理功能模块，实现预算管理系统与会计核算系统的对接，建立从预算数据导入到日常预算控制、查询预算执行情况，再到生成决算数据的一系列财务事前、事中、事后监督管理流程。

4 业务财务信息系统一体化

2009年开始进行业务、财务信息系统一体化建设，在对业务和财务进行流程梳理和整合的基础上，以信息系统数据接口模式实现业务、财务一体化。主要功能有：一是将凭证模板保存在业务系统数据库。即根据不同业务类型的财务核算需要设计若干个凭证模板，每一业务类型对应一个凭证明细，并将凭证模板预制在医保信息系统中。二是在业务系统中生成实时业务原始数据凭证。即在医保业务管理系统中，财务人员对征缴、费用结算、稽核和报销等业务数据的复核确认后，按预制的凭证模板产生财务核算所需的业务原始数据凭证。三是在财务管理系统中实现记账过程。即财务管理系统接收业务原始数据凭证，自动转换成财务记账凭证数据，由财务人员审核确认，使凭证生效，完成记账过程，形成财务业务数据对应关系。四是综合利用业务和财务数据实现基金分析管理。结合系统中记录的参保人数变动和收支变动情况，利用信息系统建立基金运行预警系统，进行运行分析和收支预算管理。

通过医疗保险业务、财务信息系统一体化建设，取得的成效主要有：一是现代化的信息管理技术手段促使业务经办流程规范化，提升基金管理的有效性；二是基金管理基础工作得到加强，实现了业务经办与财务管理信息的集成与共享；三是加强了运行预警分析，预算编制水平明显提高。

加强医疗保险信息系统建设，是提高管理水平的重要保证和必由之路。建立医保信息系统，就是要打破定点机构和经办机构内部的各类信息孤岛，使信息流的覆盖面更宽，利用率更高，存储量更大，传输速度更快，为医疗保险提供技术性、系统性、基础性和服务性支撑，全面提高医疗保险运行质量。

[1]郑成艳.科学编制基金预算 促进医保健康运行[J].中国医疗保险,2010,9.

Achievement of Fine Management for Medical Insurance by Informatization

Shiqing Lai1,Chengyan Zheng2, Gesheng Wang2(1Department of Human Resources and Social Security of Fujian Province,Fuzhou, 350001 ;2Fujian Province Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350001)

Strengthening the construction of medical insurance information system is the only way which can help raise its management level. This paper describes the application of information on fine management for medical insurance fund in four aspects. The fi rst is that construction and application of social security card is the base of medical insurance fund management. The second is information system construction and application for medical insurance fund imposing and payment management. The third is information system application for medical insurance fund budget management. The last is integrated management and application for medical insurance business and fi nance information system.

medical insurance, information system, fi ne management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.7

2012-4-13

赖诗卿，福建省人力资源和社会保障厅副厅长、主要研究方向：社会保障。