基金长期平衡 制度方可持续——“医疗保险基金平衡机制和风险控制”结题与研讨会综述

文/施 言

基金长期平衡 制度方可持续
——“医疗保险基金平衡机制和风险控制”结题与研讨会综述

文/施 言

医保基金收支平衡被专家比喻为制度生命的血压，形象而又深刻。保持基金收支平衡是政府和医保经办机构一以贯之的愿望。但是，受各种因素的影响，医保基金又不可能自然而然地实现收支平衡。那么，怎样才能有效规避支付风险、保持医保基金的当期平衡和中长期平衡、进而实现制度的可持续发展呢？四川省医疗保险研究会联合清华大学于2011年3月—2012年2月开展的《职工医疗保险统筹基金收支平衡机制研究》课题（以下简称课题），以及今年7月3日召开的“医疗保险基金平衡机制和风险控制”结题与研讨会，提出了许多具有启示性和借鉴意义的观点。其中主要有以下几方面。

一、研究中长期基金平衡是制度可持续的要求

与会同志认为，研究医保基金的中长期平衡，对提升医保制度质量、实现可持续发展具有十分重要的意义。课题建立了全面的指标参数，构建测算模型，并通过实证分析的方法验证测算模型，其研究态度和路径是科学的。

（一）建立与基金收支平衡相关的指标参数，构建测算模型

坚持收支平衡的原则要建立在科学测算和分析的基础上，不能“摸着石头过河”。课题根据现行医保政策规定，应用人口学、统计学和精算学进行分析和预处理，提出了28个影响基金平衡的指标体系，又从中培养了对基金收支具有直接影响的四大类22个指标参数。分别是：

社会经济类参数：包括人口结构和流动性、就业率和参保率、参保职工实际退休年龄、在职退休比、社会平均工资增长率、银行定期储蓄利率；

基金收入参数：包括医保缴费基数、缴费费率、趸交分摊划入比例、个人账户划款比、财政补贴占基金比例；

基金支出参数：包括医保基金支付政策、医保付费方式、住院率、人均医疗费用水平、医疗费用增长率、补充医保分担程度、就医结算方便程度；

基金结余参数：包括支出收入比、基金结余总额、基金结余净值、基金结余支付期。

在建立上述四大类22个指标参数的基础上，运用现行医保政策进行分类计算统计后创建了“职工医疗保险统筹基金中长期综合因素测算模型”。模型的核心内容，是将人口统计赡养率指标、收入指标、支出指标、结余指标、相关经济和社会指标五大因素引入测算模型，分析测算出医保基金中长期运行情况。这个模型为所有统筹地区研究医保统筹基金的收支平衡和建立基金预警系统提供了工具，为完善医保政策提供了参考。

（二）运用模型，实证测算，提前预警

课题组运用创建的“市级以上统筹地区职工医保统筹基金中长期收支平衡测算模型”（EFSC模型），选择数据质量较好的四川省某市为案例，采集该市过去10年实际数据的平均值，对其统筹基金进行测算，结果令人堪忧：中期（2011-2015年）表现不佳，2011年出现当期亏损，2015年亏损将达到10亿元以上；长期（2011-2020年）表现很差，2020年累计亏损将达到300亿元以上。模型测算的基金运行趋势和结果起到警示作用，唤起医保人的忧患意识，以便及时研究采取相应的对策和措施。

（三）求因问计，提出对策

是什么原因影响基金的中长期平衡呢？课题经过对医保基金诸多因素的统计分析，揭示出四大归因：一是趸交资金造成基金结余的“虚假”现象；二是单位缴费划入个人账户的比例“攀升”；三是统筹基金分担比例过大，出现“冒顶”；四是人口老龄化加重了基金支付风险。

基于上述情况，课题提出要尽快建立和完善基金收支平衡运营机制，做好基金需求预测预算以及基金运行的信息披露和预警工作。具体的政策建议是：

为维护基金收入指标良好运行，至少要做到“五个关注”：即关注综合影响因素，将中长期筹资预算制度化；关注老龄化等人口因素影响，及时调整相关政策；关注工资增长，夯实缴费基数；关注困难企业，实行缴费优待；关注趸缴现象，改革基金财务制度。

为维护基金支出指标良好运行，需要探索采取六项措施：逐步提高退休年龄，对提前退休者实行差别待遇；淡化个人账户功能和降低划款比例；优化三个目录，购买合理的医疗服务；引导基层就医，确保医疗服务质量；维护医疗费用共付制的保险属性，防止统筹基金分担比例过大；防范先行支付风险，设立隔离墙。

为维护基金结余类指标良好运行，亟待做好三项工作：依法界定医保基金的合理结余；确保累计结余基金的保值增值；强化医疗保险医疗服务协议管理，规范医疗服务行为。

二、“以收定支”是保基本的核心理念

与会同志认为，要始终坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针。不论现在还是将来，也不论欠发达地区还是发达地区，都要坚持保基本的基本方针。通俗地说，就是有多少钱办多少事，而不是办多少事收多少钱。因为基金的征缴基数、比率是根据经济发展水平和各方面的承受能力确定的，符合保基本的需求。因此，坚持以收定支原则理应成为保基本的核心理念。

以收定支，还要看收上来的基金是什么钱，结余的基金是在什么情况下形成的。与会同志认为，目前基金结余总体较多，其中就有很大一部分是趸缴基金，是为关闭破产企业退休人员今后十几年、几十年准备的，不能将趸缴基金也视为结余。许多地方测算表明，趸缴基金不仅不是结余，而且不够用。即是前些年累计结余较多，也是医疗保险发展特定阶段的现象，不具备稳定性和持续性。对此，有必要向社会讲清楚，避免误解和误会。

三、医保基金结余不能盲目用于提高福利

医疗保险基金结余，绝不能盲目用于提高福利。一方面，福利能高不能低的刚性意味着盲目提高福利的风险也大，在这个问题上，欧债危机的教训值得我们警惕；另一方面，累计结余基金的使用也要讲效率，在支出上，我们可以利用有效结余提高保障层次，降低费率，同时控制报销标准。

四、医保要向医疗卫生规划和医疗质量管理延伸

作为医疗服务的购买方，要延伸到医疗卫生规划和医疗质量管理中去，发挥基金的资源配置和调节作用。同时，要关注基金的保障绩效。就是我们代表参保人购买的医疗服务，应该是高品质、低费用的。什么叫医疗质量好，就是六个字—“少花钱看好病”。为此，医保要参与到卫生规划和价格管理中去。

五、完善支付制度改革是保障基金平衡的重要举措

研讨会围绕医保支付制度改革阐述如下观点：要用市场经济的理论思考问题；准确把握支付制度的基本概念；支付制度要有完整的框架。医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法。

制定预算是医疗保险支付管理的第一环节，建立健全预算管理办法，是完善支付制度不可或缺的重要内容，从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算。预算是一个完整的体系，既要有地区总预算，也要有各类分预算，对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，不是所谓的“总额预付”付费方式，也不是所谓的“费用包干”。

在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式，不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法，各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用。协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商。

（作者单位：四川省医疗保险研究会）