基于风险平准的荷兰医保调剂金制度

赵 斌

（美国约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院 巴尔的摩 21205）

基于风险平准的荷兰医保调剂金制度

赵 斌

（美国约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院 巴尔的摩 21205）

为应对碎片化制度下风险选择参保导致的基金崩溃，荷兰于1990年代建立了基于风险平准的医保调剂金制度。荷兰风险调剂金制度将事前保费再分配和事后费用调剂相结合，在缓解医保基金风险选择行为、解决医疗服务公平供给、保障个人自主参保权利和科学有效支付费用、调整不同基金运行情况等方面取得了一定效果。

荷兰；医疗保险；风险调剂金

1 医保风险调剂金建立的背景

二战结束后，荷兰不断扩大医疗保障范围，通过贴补丁的方式将未覆盖人群纳入保障体系。如1957年颁布的普遍老年年金法案（General Old Age Pensions Act），为依照1947年该法案领取养老金的老年退休人群建立了独立的老人医疗保险计划，强制收入低于一定水平的老年人必须参加。不过，医疗保险贴片式的发展，形成了医保立法的碎片化，各种医保法案林立且混乱，制度缺乏统一发展方向。

1964年新疾病基金法（sickness funds act,ZFW）试图整合碎片化的医疗保险体系，但构建的新医保制度仍为三元结构：覆盖特定就业人群的强制医疗保险计划、覆盖老年人的医疗保险计划和覆盖不适格人群的私营医疗保险计划。新医保制度允许国民选择保险计划，导致参保者出现一定的风险选择倾向：年轻人（风险水平较低群体）出于保费考虑，大量参加私营医疗保险；原本独立医疗保险计划覆盖的老年人和其他风险程度较高人群被纳入强制医疗保险计划，导致强制医疗保险计划基金支付压力快速上升，政府财政补贴也不断增加，最终导致整个计划于1986年崩溃。在这一背景下，建立风险调剂金制度成为荷兰政府解决上述问题的举措之一。

1990-1992年，新建立的风险调剂金制度只包含事后费用调剂部分，是一个简单依据医疗费用实际支出事后调剂的制度。这种事后调剂金在实践中逐渐被证明不利于医疗保险基金效率的提高，特别是其对医疗保险基金产生不利于成本控制的激励。经过论证和试点，一种新的基于有管理的竞争理论和风险评估技术开发的调剂金制度，又称风险平准机制（risk equalization system）于1993年正式建立，新风险调剂金制度将事前保费再分配和事后补偿相结合。这一基于风险平准的调剂金制度一直沿用至今，其多年来的改革主要在事前保费调剂金计算因子的完善及调剂比重的调整。

2 医保风险调剂金运行机制

2.1 风险调剂金的运行方式

2.1.1 事前保费再分配

事前保费“再分配”，是指在新的财务周期开始之前，将全国所有健康保险基金的大部分保费收入在所有基金之间重新分配。2006年荷兰医疗保障改革后（见图），强制医疗保险费收入被划分为以参保人收入为基数的收入相关保费（Incomerelated Contributions）、定额保费（nominal premium ）和政府相应人群补贴3部分。其中，定额保费由个人直接向其选择的健康保险基金缴纳，保费数额与参保人收入无关，由其选择的健康保险基金决定。收入相关保费，由雇主依法扣除雇员6.5%的应税收入作为保费，并代交于税收和海关部门，直接进入中央健康保险基金（health insurance fund）。政府补贴部分则直接进入中央风险平准基金，即风险调剂金基金池。一般来说，健康保险基金50%的资金来源于定额保费，其余50%来自收入相关保费和政府补贴。

中央健康保险基金按照约定的事前保费计算方式计算各健康保险基金的保费份额，并将其分配到各个私营保险公司，完成事前保费再分配。从事前保费再分配的流程看，每年10月份，调剂金管理部门决定下一年度的事前保费再分配。具体步骤如下：

（1）政府根据独立研究机构——荷兰经济预测局（Netherland bureau for economic policy analysis，CPB）的相应统计数据预测下一年度的医疗费用总支出，这一数字被称为宏观预算（macro budget）。在宏观预算的基础上，相关部门决定下一年度强制医疗保险计划的缴费率。

（2）政府根据相关主体反馈的信息，预测每个健康保险基金的参保人数量和相应个体风险情况，并按照个体风险情况所处的分组人头费分组，加总获得个体相应的人头费。

（3）由于参保者可以自由更换保险人，因此在每年重新选择保险人进程结束后，相关部门才会依据各健康保险基金的实际参保人数将个体相应的人头费加总，拨付给健康保险基金。

2.1.2 事后费用调剂

从理论上看，完美的事前保费再分配机制才能保证各健康保险基金处于平均风险水平，但是，由于事前保费再分配使用的医疗费支出预测公式精确度有限，要求健康保险基金对由于预测公式粗糙导致的赤字承担责任，必将激励各健康保险基金风险逆选择，违背制度设计初衷。因此，荷兰设计了多种事后费用调剂机制弥补这一缺陷。

第一种是事后平准机制（retrospective equalization）。其要求健康保险基金将事前保费再分配预测的个人所需费用支出与实际个人医疗费支出差额的一定比例汇入特定风险池中，全国所有健康保险基金每期期末平等分享这一风险池，政府不对该风险池提供补贴。

第二种是高风险平准机制（high－risk equalization）。这是一种特殊的事后费用补偿机制，要求每个健康保险基金将所获全部基金收入的一定比例汇入特定基金池，事后所有健康保险基金平等分享该基金池。

第三种是回顾性补偿（retrospective compensation）。 其要求每个健康保险基金将其事前保费再分配所获得资金与其实际支出差额的一定比例汇入特定风险池，用以弥补健康保险基金赤字。

1991-1995年间，事后费用调剂机制主要使用事后平准机制和回顾性补偿机制两种。此后，随着风险调剂金计算公式的逐步改进和日益科学，从1996年开始，荷兰允许各健康保险基金自主设定保费，同时，政府开始细化事后费用调剂方式，将事后调剂项目细分为若干亚项，包括医院固定支出、医院可变支出、其他医疗支出、专科医疗支出等（见表）。

2.2 风险调剂金的管理

荷兰健康保险基金理事会（health care insurance board，CVZ）负责管理中央健康保险基金,其职责包括：从各个健康保险基金收集数据和管理资金流动；从各个健康保险基金收集必需信息，如个体医疗费用支出，各基金中进入门诊药品成本相关组（outpatient pharmacy-based costs groups,PCGS）和住院疾病治疗成本相关组（inpatient diagnostic costs groups，DCGS）的数目等。此外，每年还要检视和改进风险调剂金机制，决定是否依据新疾病的出现或特定疾病治疗费用的改变纳入新的调整因子等。

为保证风险调剂金制度的顺利运行，荷兰政府还建立了由卫生部、健康保险基金理事会、荷兰健康保险协会（Dutch insurers association,ZN）、各健康保险基金以及独立研究机构相关人员组成的专业技术部门。该部门的工作包括：定期召开会议，讨论风险调剂金相应课题，对进一步改进调剂金机制提出建议；接受各健康保险基金对风险调剂金计算方法和功能的申诉；依据各健康保险基金反映的问题进行相应整改。

每年8月、9月和10月，卫生部在与荷兰健康保险协会协商后，将决定是否调整风险调剂金，是否纳入新的调整因子，并决定下一年度宏观预算的大小以及下一年度的事后费用补偿机制等。

2.3 风险调剂金的调整因子

1991年风险调剂金制度刚建立时，荷兰主要依据医疗费用支出的历史情况和前几年各健康保险基金的费用支出情况计算调剂金，且计算以保险基金为单位而非个人。1992年风险调剂金制度引入年龄和性别两个变量，但只被用于预测宏观预算的20%，其余80%仍依据历史医疗费用支出测算。1993年起，历史医疗费用支出变量被放弃，宏观预算的预测完全依赖于年龄和性别两个变量。1995-1998年荷兰引入城市化和收入两个变量。2000-2001年，历史医疗费用支出被重新引入，但2003年再次被放弃。2002年门诊药品成本相关组（依照门诊特定情况下处方药的使用情况和价格预测基金支出）作为估计个体门诊费用支出的调整因子，2004年住院疾病治疗成本相关组（依据住院疾病相应治疗成本估算住院支出）作为估计个体住院费用支出的调整因子也被引入风险调剂金制度。

就具体的调整因子来看，（1）年龄和性别是所有建有医保风险调剂金制度国家必然采用的调整因子，其主要区别为年龄分组的数目情况。荷兰将年龄分为0-4岁，5-9岁，10-14岁，15-19岁，20-24岁，25-29岁，30-34岁，35-39岁，40-44岁，45-49岁，50-54岁，55-59岁，60-64岁，65-69岁，70-74岁，75-79岁，80-84岁，85-89岁和90岁以上共19个分组，相应年龄分组对应不同定额人头费。（2）历史医疗费用支出作为预测因子，荷兰只在1991-1992年和2000-2002年使用过。不过，1991-1992年所使用的历史医疗费用支出因子是用来预测基金水平上的未来医疗费用支出，2000-2002年使用的历史医疗费用支出因子指的是个体层面的历史医疗费用支出。（3）城市化因子被按照邮政编码分为10个分组，不同城市化水平分组对应不同的定额人头费。（4）1995和1998年使用的收入和残疾状况因子仅指代收入状况，1999年才引入雇佣和社会保障状态，2005年又依据雇佣状况、社会保障状况、收入水平和年龄分组分为25个组，相应分组对应不同定额人头费。（5）门诊药品成本相关组因子是预测个体门诊费用需求的调整因子，2002年有12种疾病被纳入分组，2006年又有5种新的疾病被纳入，每个疾病对应不同定额人头费。（6）住院疾病治疗成本相关组因子是预测个体住院费用支出的调整因子，2007年荷兰共使用了13种疾病分组，每种分组对应不同定额人头费。

表 荷兰医保基金事后费用补偿方法使用概况（1996-2005年）

3 医保风险调剂金的制度评价

从现有关于荷兰医保风险调剂金制度运行效果的研究来看，普遍持正面评价。认为其在缓解医保基金风险选择行为、解决医疗服务公平供给、保障个人自主参保权利和科学有效支付费用、调整不同基金运行情况等方面取得了良好效果，是竞争型医疗保险体系中不可或缺的机制设计。根据荷兰卫生部、统计部门以及经济合作组织的相关数据，2002、2004年新的调整因子引入后，荷兰医疗费用增长速度从年均10%以上下降到10%以下。

当然限于技术等方面的原因，荷兰医保风险调剂金制度也存在一些问题：（1）调剂金计算所需的基础数据仍需进一步改进。由于医保风险调剂金的计算极度依赖数据积累，数据的完善程度决定了相应调剂金份额确定的精确程度。如风险调剂金所采用的DCGs和PCGs计算方法为费率（应）分组方式，相应分组的定价调整依赖于各年度相应疾病或疾病组临床数据的积累。（2）荷兰医保风险调剂金制度也遇到了几乎所有国家调剂金制度都遇到的调剂精确度问题。出于可操作性和运行成本考虑，现行调剂金预测方法的精确性有限，并不能完全实现按照个体风险程度核定保费，也就无法达到完全风险调整这一避免保险人风险选择行为的临界条件，从而产生各种不良动机。

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[4] VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Jaarverslag 2009. Den Haag: VWS,2010.

Risk Adjustment Mechanism Based on Risk Equalization Spirit in Dutch Health Insurance

Bin Zhao (Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University , Baltimore 21205)

In response to funding collapse by risk to insured under fragmentation system, 1990, Dutch established risk adjustment system which based on trued risk. The Dutch risk adjustment system will advance premium redistribution and afterwards combined cost adjust, to alleviate the medical insurance risk choice behavior, solve the medical service fair supply, protecting the personal independent ginseng protect rights and scienti fi c and effective adjustment pay, different fund operational aspects has obtained the certain effect.

nederland, health insurance, risk adjustment mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-67-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.18

2012-7-26

赵斌，中国人民大学公共管理学院卫生政策和管理系博士研究生，研究方向：医疗保险。

(本栏目责任编辑：赵永生)