职工医保个人账户政策分析与建议

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

职工医保个人账户政策分析与建议

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

职工医保个人账户政策曾为职工基本医保制度的建立完善发挥了积极作用，随着医保改革的深入，探讨个人账户的未来政策取向，选择恰当的个人账户转型策略、调整个人账户的保障对象和支付范围，发挥个人账户的效应是应当慎重考虑的问题。建议国家有关部门立足资金效益最大化，进一步完善医保基金的构成，重新明确个人账户在基本医保中的地位。

基本医疗保险；个人账户；分析；建议

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号，以下简称《决定》）明确了城镇职工基本医疗保险低水平、广覆盖、双方负担、统账结合的原则。由此，个人账户首次被引入到我国医疗保险制度，形成了“统筹基金管住院、个人账户管门诊”的“板块式”制度安排。社会保险法实施后，确立了职工养老保险个人账户的法律地位，但却回避了职工医保个人账户（以下简称个账）问题，个账因此成为深化医保改革的焦点。梳理个账历史成因，分析个账现状及将来可能的政策取向，成为实施社会保险法，合理调整个账政策的重要问题。

1 个账的成因回顾

个账是职工医保的主要政策之一，有着深刻的时代烙印，其建立既与当时的经济改革与社会发展有关，也与原公费、劳保医疗政策衔接相关。

1.1 渐进式改革思维的渗透作用

上世纪80年代开始的改革开放，深刻改变了中国的发展进程，在经济领域形成了独特的渐进式改革思维。从农村经济改革开始，“包干”的提法渐步向国有企业延伸，成为当时改革的重要特点和方式。

医保作为社会领域的改革，受经济改革的影响，不仅要解决公费、劳保医疗费过度膨胀问题，还要解决企业市场化改革后，下岗待业职工的医疗保障问题。新制度需要承接原公费、劳保医疗的保障待遇，但经济发展水平无法一揽子解决医疗保障问题，经济体制渐进性改革思维顺理成章地延伸到医保制度改革之中。门诊费用“定额包干”办法符合当时“大包干”的市场改革潮流。“个人账户管门诊”作为一个过渡性的政策安排确定下来，但在其后建立的城镇居民医保和新农合制度中，强调建立门诊统筹，不再建立个账。

1.2 填补“大病保障” 的空隙

改革开放后，医疗服务向市场转型，医院推行“全额管理，定项（定额）补助，结余留用”的政策，以解决医疗发展的资金需求和医疗服务效率低下问题。由于医疗机构经营的好坏直接与员工自身的经济利益挂钩，引起的直接后果是刺激新技术引进，医疗费用增幅加大，甚至远远超过了经济增长速度，医保制度改革势在必行。

1994年前后，各地自发开展了医保改革试点，“两江”试点阶段，门诊和住院“通道式”的保障制度造成了巨大的基金压力。与此相对应的是各地开展的企业职工“大病统筹”试点，只保障职工大病住院医疗费用，基金风险得到有效控制。

因此，经过一段时间的试点实践，国家在医保政策选择上，采用个账填补“大病保障”与原公费、劳保医疗间门诊医疗保障的空隙，形成了“统筹基金管住院、个人账户管门诊”的“板块式”医保制度。

1.3 解决管理能力与需求矛盾

在医保制度建立之初，受长期以单位保障为主的体制影响，我国医保管理力量先天不足：医保经办机构、管理经验与信息系统基本处于空白状态；医疗服务供方以及其他利益相关方对医保制度理解不深，管理环境欠佳。

在当时的医疗服务构成中，门诊费用约占总医疗费用的60%左右，但其服务量远非住院服务量可以比拟。因此，“两江”试点阶段对门诊费用管理的畏惧，至今仍影响着建立职工基本医保门诊统筹的政策思路，个账定额包干由于可以解决管理基础不足问题，从而成为当时门诊医疗保障的首选。

我国设立医保个账并非偶然，除上述因素外，新加坡医保个账的操作实践以及我国养老保险个人账户的建立都是职工医保个账政策出台的影响因素。

2 个账政策面临的矛盾

个账的出台有其适合当时历史环境的合理内涵，运行十余年后，已明显不符合当下的社会背景。在政策定位、权属关系与资金绩效等方面的弊端与矛盾渐渐显露。

2.1 角色定位模糊

个账伴随职工医保的诞生，产生过积极的作用。首先，个账完善了医保制度。解决了医保制度改革后门诊医疗保障“有与无”的问题，推动了医保制度改革的顺利进行。其次，个账构成了部分医保政策的基础。很多地方把门诊统筹或公务员医疗补助政策构筑在个账之上，个账历年结余资金还用于补偿住院起付线、“乙类”药品或服务项目的个人负担费用，又涉及定点药店购药费用支付等，具有一定的保障功能。再次，个账有助于参保人员关心医保。个账资金作为职工私有财产，其划入额度、余额查询、对账等，成为参保人员医保生活的一个部分，备受参保人员的关注。

事实上，医疗保险引入个账的国家很少，在社会保险领域仅有我国和新加坡，在商业医保领域主要为美国和南非。个账的政策设计理念主要在于两方面，一是体现个人对自身健康的责任以及就医选择权；二是建立个人医疗资金积累机制，制约医疗需求过度释放。因此，个账总是和较高起付标准的统筹支付模式相挂钩，增加了个人医疗责任，但造成低收入人群就医经济障碍，在一定程度上影响了医疗的公平性，因此个账在医保理论上多有争议。

在我国医保实践中，个账的角色定位显得含糊不清。首先，个账在改革阶段缓解了门诊医疗保障需求，却无法最终化解门诊医疗风险，逐步被门诊统筹替代，失去了基本的角色定位。其次，由于筹资水平的限制，个账的积累作用十分有限，并不足以解决职工未来医疗资金的需求，却造成统筹基金向个账分流。

2.2 权属关系不明

个账基本属性的规定来源于《决定》。概括起来，包含保障属性与权益属性两个部分。

就保障属性而言，《决定》在第三部分“建立基本医疗保险统筹基金和个人账户”中明确规定，“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。”“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。”由此可见，个账属于基本医疗保险基金的组成部分，应遵守基本医保的相关规定，但支付范围与统筹基金不同，主要用于统筹基金不支付的部分。

就所有权属性而言，《决定》在第四部分“健全基本医疗保险基金的管理和监督机制”中明确：“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。”据此，个账资金属于参保人员的私有财产，不能被统筹使用。

个账资金既是医保基金的一个部分，又是个人私有财产。这种双重属性造成了各地执行中的混乱。有的地方从医保基金属性出发，对个账实行社会化管理，作出了十分严格的使用规定；有的地方则从私有属性出发，管理宽松，甚至出现了直接打入个人银行账户的情形。因此，需要进一步明确个账支付优先遵守的权属关系。

2.3 资金绩效不佳

个账的资金绩效不高。表现在付出较高的管理成本和拥有较多的资金结余后，仍未能解决门诊医疗保障问题，并逐渐呈现出挤占统筹基金的趋势。

首先，个账的门诊医疗保障绩效不高。绝大多数国家的医保制度设计中，倾向于“现收现付制”，考虑较长时期基金动态平衡和基金绩效，而不过于关注积累，但个账则是鼓励积累的制度设计。以浙江省为例，在实行个账社会化管理的统筹地区，从2002年至2011年10年间，个账的结余率在22%-30%之间，非常稳定，累计结余逐年上升，资金使用效率低下。而个账的管理成本并不低，门诊费用包干只解决超支风险，并不减轻管理压力。由于个账是对需方的“包干”而非“供方”，因此个账对门诊医疗的保障绩效并不高。

其次，出现个账挤占统筹基金的趋势。按照《决定》规定，统筹基金“划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右”。但实际运行中，随着工资基数的增长和扩面趋于饱和，部分统筹地区参保人员在职退休比开始下降，统筹基金用于划入个账的比例超过了30%，逐渐出现个账挤占统筹基金的矛盾，在个账稳定结余的同时，统筹基金的支付能力却趋于下降。

3 个账的政策取向探讨

当下的政治经济环境与个账初始时期已有很大不同，正视其实际运行中产生的问题和法律调整的要求，重新审视个账政策取向，恰当定位个账功能，在确保公众权益的基础上，有效提高个账绩效是将来个账政策的重要取向。

3.1 选择恰当的个账转型策略

个账转型已经成为当前的现实问题，主要有两种策略选择：一种是“休克”式的彻底转型，如直接调整为门诊筹资；另一种是“渐进式”的功能调整，继续保留个账，但逐步转换其功能。

就前者而言，个账作为一个历史存在已深入人心，成为中国医保文化中的一个因素。尽管门诊统筹建立后，个账在门诊保障中的作用已经淡化，但依然有实际的待遇保障作用。因此，从待遇刚性原则出发，将其彻底改造成为门诊统筹的筹资，或者直接取消个账，都面临较大的社会风险，并非最佳选择；将政策调整的关注点投向功能转换，遵循中国式渐进改革思路，提高个账转型的社会契合度是恰当的，有利于实现转型风险最小化。

3.2 适当扩展个账保障范围

我国基本医保定位于疾病保险。严格地讲，作为基本医保基金的一个部分，个账支付范围也应限于疾病治疗，但如何发挥医保在预防疾病中的作用应当成为基本医保的新领域。

预防的卫生绩效是公认的，医保基金如何发挥防病作用一直备受关注。首先，关注预防是政府医改的重点之一。美国奥巴马医改就把增加预防投入，减少疾病发生当成统筹医疗供给的重要措施之一。其次，预防疾病是人民群众的需要。社会各界对发挥医保在疾病预防中的作用有着普遍的期待和较高的呼声。在浙江省人大、政协近几年的提案和建议中，均有这方面的政策建议，尤其是预防性二类疫苗的支付问题。

按照我国基本医保的筹资水平，统筹基金无法承受用于全民的疾病预防需求，但将个账结余资金用于预防则是一个较为合适的选择。问题的关键在于如何确定预防的范畴以及预防措施的成本效益问题，明确预防和保健的差别，避免预防概念被泛化。

3.3 合理扩大个账保障对象

在我国职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保制度中，个账是职工医保独有的政策设计，其保障对象限于职工本人。

基于个账私有资产的属性，个账资金用于支付其近亲属基本医保及预防应是情理之中的事。一是基于全民医保的考虑，通过拓展个账保障对象，可以提高全社会的保障福利和健康水平，对减轻整体医疗负担是有益的。二是基于资金使用效率的考虑，仅仅限于职工本人，无法解决健康参保人员个账的刚性积累问题，而允许用于其子女、父母的预防支出，甚至符合规定的医疗费用支出，则可以使资金积余得以释放。

3.4 赋予个账新的制度效用

个账在丰富内涵的基础上，是否存在外延拓展的可能性值得探讨。一方面，我国医保的门诊统筹、长期医疗护理等保障有待完善，可以考虑允许个人账户用于新设保障项目个人缴费；另一方面，基本医保难以满足个体化的医疗需求是客观事实，而商业医保可以较好满足个体差别化的需求，提高医保福利，个账可以设计成基本医保和商业医保间的“桥梁”。

国外有商业医保或补充医疗保险附加于社会医疗保险的经验，如美国联邦医疗保险的补充保险部分（SMI，除强制性的Part A、Part B外的Part C、Part D部分），就是以参保人员自由选择的形式由商业医疗保险管理。我国部分地区重大疾病医疗保障也有类似做法。个账资金是我国基本医保和商业医保之间很好的政策桥梁，允许个账结余资金为参保人代位购买商业医保产品，具有以下几个好处：

第一，可以激活商业医保市场。目前，我国个账具有大量的资金结余，允许这些资金购买商业医保产品，可以激活商业医保市场，促进商业保险公司提供更加丰富的医保产品。

第二，可以降低商业医保成本。个账结余资金购买商业医保产品，由于是集团购买，可以大幅度降低商业保险公司的营销成本。同时，通过招标等手段，还可以大幅度降低商业医保产品价格。浙江省绍兴市学生意外伤害保险由政府出资招标，其价格仅是其他地区的四分之一左右。

第三，可以形成对商业医保的规制机制。我国缺乏对商业医保的法律规定和规制手段。通过个账结余资金购买商业医保产品，可以形成政府对商业医保产品的规制机制，促进商业医保和基本医保的协同、互补、共赢，促进多层次医保制度的形成和健康发展。

4 政策建议

综上所述，历史原因造成的个账政策地位模糊、发展方向不清造成了各地个账政策及其管理的困惑，但也为国家重构个账政策提供了机遇。建议在国家层面尽快重新制定个账政策，按照“活化存量、控制增量，调整目标、提高绩效”的总体思路，在以下三个方面给予关注。

4.1 国家应尽快赋予个账恰当的地位

鉴于原有个账政策背景已发生巨大变化，现行个账政策已很难再适应基本医保的改革发展。因此，国家应及时出台新的个账政策，明确个账的地位、目标和用途，确保个账政策及其管理朝着正确的方向发展。

4.2 个账政策应具有相对独立的体系思路

国家在个账政策设计中，应考虑相对独立于职工基本医保统筹基金部分的政策。一是设立独立的个账基金，固定单位缴纳个账基金的费率，与统筹基金脱钩。二是建立个账划入动态调整机制。个账划入水平根据个账基金的运行情况适时调整。三是从提高全社会医保和健康水平角度，考量个账支付范围和保障对象，充分发挥其社会效用。

4.3 个账政策应立足于资金效益最大化

国家在制定个账具体政策时，应着眼于用好个账筹资，丰富其支付内涵，适当扩大支付范围，还应考虑利用个账资金的杠杆效应，拓展外延，撬动其他医保项目和商业医保健康发展，加快构建协作互补的多层次医疗保险制度，形成个账的制度性效用。

[1]刘国恩,董朝晖,孟庆勋. 医疗保险个人账户的功能和影响[J].中国卫生经济,2006,2(2).

[2]Barr, Michael D, Medical Saving Account in Singapore: A Critical Inquiry. Journal of Health Politics, 2001,26(4):709-927.

[3]《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号）.

[4]陈启鸿.门诊医疗服务与基本医疗保险基金的个人账户[J].卫生软科学,2000,14(1).

[5]WIKIPEDIA. Medigap. http://en.wikipedia.org/w/ index.php? Title=Medigap&action=edit Hospital acute inpatient services payment system. http://www.medpac.gov/.

[6]傅鸿翔,陈文,应晓华.医疗保险民营化模式的比较及其对我国的启示[J].中国卫生资源,2011(4).

Analysis and Suggestions of Policy Reform in Medical Saving Account of Basic Medical Insurance

Hongxiang Fu (Zhejiang Province Human Resource and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

The medical saving account had played an important role in China medical insurance reform. Yet according to the different social background, it is time to adjust the medical saving account policy.The tendency of the policy, the transition strategy, the payment range and the effect of the reformation should be deeply analyzed. The author suggests that, the medical saving account should be separated from medical insurance funds relatively, and to achieve the maximizing bene fi ts, the state should identify the role of medical saving account in whole social medical insurance the early the best.

basic medical insurance, medical saving account, analysis, suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-43-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.12

2012-5-3

傅鸿翔，浙江省人力资源和社会保障厅基金监督处副处长，主要研究方向：基本医疗保险政策、医疗保险管理。