对医疗保险药品谈判机制的系统性思考

韦樟清 宋建华 张劲妮 官孝熙

（1福建师范大学公共管理学院，福州，350108; 2福建省社会医疗保险协会，福州，350003; 3福建省医疗保险管理中心, 福州,350001）

对医疗保险药品谈判机制的系统性思考

韦樟清1宋建华2张劲妮3官孝熙2

（1福建师范大学公共管理学院，福州，350108;2福建省社会医疗保险协会，福州，350003;3福建省医疗保险管理中心, 福州,350001）

建立医保药品谈判机制，是实现新医改目标的需要，也是完善基本医疗保险制度的内在要求。为促进科学、完善的谈判机制的形成，有必要从目标、主体、内容、流程、监督与评估等方面对医保药品谈判机制进行系统梳理。为建立医保药品谈判的长效机制，还应处理好药品谈判机制与招标采购的关系，解决好医疗机构的激励与约束问题，明确谈判主体地位，加强部门协调。

医疗保险；药品；谈判机制

2009年11月，国家发展改革委、卫生部和人力资源社会保障部联合下发《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》(发改价格[2009]2844号)，明确要求积极探索建立医药费用供需双方谈判机制。建立医保药品谈判机制，是实现新医改目标的需要，也是完善基本医疗保险制度的内在要求，更有助于消除当前的药价虚高。不过，由于药品谈判机制在我国尚处探索阶段，各地出现了“雷声大、雨点小”及难以推进等问题。因此，有必要从目标、主体、内容及流程等方面对药品谈判机制系统梳理，以促进科学、完善的谈判机制的形成。

1 谈判目标

从医疗保险管理机构角度来看，药品谈判目标包括:（1）在药品成本核算基础上，通过与药品提供方谈判，控制进入医院药品成本，解决药品价格虚高问题;（2）通过谈判使疗效较好的药品以较低的价格进入医疗机构，尤其是通过谈判将特效昂贵药品以较低价格纳入保障范围，提高被保险人用药水平;（3）通过谈判，引入竞争机制，激励药品提供方研发新药，促进药品创新和医药行业发展。

医疗保险管理机构与医药企业谈判的目标并不局限于药品价格，而是多层次的目标体系，具体包括最高期望目标、实际需求目标、可接受目标以及最低目标等。同时，谈判目标的设定也应根据具体医药企业、药品特效、市场需求、专家评估结果而异，并遵循合法、合理及实用性等原则。

2 谈判主体

人力资源社会保障部在2009年8月医保药品目录调整方案中就指出，要积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。因此，就药品谈判机制而言，医疗保险经办机构应拥有主体话语权。

由图可以看到，医疗保险经办机构作为药品谈判主体，应成立医保药品谈判小组落实谈判内容。谈判小组由谈判管理、医学、经济学等领域专家构成，谈判小组的权责由医疗保险经办机构明确。医疗保险协会在谈判中也可以发挥资料收集、情报研究及企业情况筛选等作用。

3 谈判内容

3.1 药品范围

《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》(人社部发[2009]159号)指出，应组织社会保险经办机构与药品供应商，对临床疗效确切有重大创新价值但价格昂贵可能对基金产生风险的部分药品品种及其费用支付方式和标准进行谈判。所以，此类药品为首选和重点。

需要纳入谈判的药品还包括（1）医保目录外原创独家药品。此类药品由于没有竞标对象，无法通过药品招标采购，但可通过谈判机制引入医疗机构。（2）在医保目录药品使用过程中需求大幅增长的药品。医保经办机构通过信息系统、稽查系统等统计近年药品使用量、费用较大的药品，对正常需求大幅增长的药品，通过谈判，依据“薄利多销”等原则，适当降低药品价格；对非正常原因大幅增长的药品，则应通过谈判适当提高药品自付比例，控制不正常增长。（3）低价用量大的药品。通过谈判，可以有效避免当前药品招标采购或挂网销售中出现的不合理涨价、“一招就死”及换包装提价等问题。

3.2 药品让利方式

诸多学者认为，医保药品谈判核心内容是药品价格和分担机制，但本文认为，药品谈判在我国尚处探索阶段，谈判内容应根据双方意愿和目标适当放宽。降低药价是谈判的重要标的，但不是唯一标的。降价的表现形式可以多样，可以直接降价，也可以通过医疗救助等间接降价，还可以拿出一部分资金为患者开展健康教育、健康管理以及各种公益事业。此外，医药企业让利程度、医保给付比例、药品品质、销售量、配送方式、奖惩措施等也应纳入到谈判范围。

3.3 药品定价机制

定价机制是药品谈判的关键。有学者曾提出3种定价机制：（1）财务利用的定价机制，即制定价格与用量合同，药品的价格与用量有关，按市场份额目标给予折扣，其实际上是一种利润分担合同。（2）以结果为基础的定价机制，根据治疗反应和结果采取不同的补偿价格。（3）以风险为基础的定价机制，根据患者的治疗指征、治疗史和风险因素采用不同的补偿价格，其实际上是按照绩效，医保经办机构与药企签订风险分担的合同。这3种定价机制可以在谈判中根据谈判双方的意愿进行选择。此外，药品谈判的结果是将药品纳入医保目录，还是通过定期谈判的形式确定费用分担机制并适时调整，通过量价变动设定具体报销比例等也可以通过谈判确定。

图 医疗保险药品谈判主体运作流程

4 谈判流程

医保药品谈判的流程是谈判主体为实现谈判目标而制定的科学的谈判业务体系和工作程序。一个规范的谈判流程可以有效实现谈判目的，约束谈判过程，维护谈判主体利益，因此谈判流程设计的科学性至关重要。一般来说，医保药品谈判流程可以分为准备阶段、谈判过程、执行阶段和评估反馈阶段。

在准备阶段，应做好4个方面的工作：（1）筛选药品和确定企业，遵循公平公正、公开透明的原则，防止寻租。（2）收集谈判信息，这是准备工作的关键一环，谈判情报收集越全面对谈判的开展越有利，其不仅是了解对方的手段，更是掌控谈判过程的前提。药品谈判信息的收集集中在药品成本、行业信息、对方可能提出的要求等方面。（3）谈判前的目标确定，这是指导谈判的核心，谈判目标要分层次，目标的确定也要合理、实用。（4）谈判人员的选择，可以通过建立专家库抽选，谈判专家应涵盖医疗保险学、医学、药学、谈判、经济学等多方专业背景。

在谈判阶段，主要做好两方面工作：（1）预谈判。不仅有利于营造礼貌尊重、自然轻松、友好合作的氛围，也能起到接触摸底的作用。（2）报价磋商。这个阶段，谈判技巧的应用十分重要，也是决定谈判胜败的关键。谈判应本着求同存异、长远持续的原则，还应注意中场休息、中间方调和等战术的应用，防止谈判陷入僵局或破裂。

在执行阶段，一方面要注意协议文本的内容，体现公正平等、权责分明，防止用词模糊不清；另一方面要注意协议的执行，谈判小组应通过及时有效的监督（尤其是对药品销售终端的监控），保证谈判结果的实现，防止协议名存实亡。当违反协议的情况发生时，及时申请仲裁，通过法律程序维护主体权益。

在评估、反馈阶段，最为重要的是设计和选择评估指标。评估体系的设计和有效执行对下一轮谈判乃至整个谈判机制的完善都具有重要意义。评估指标应具体化、数量化，便于实际操作和执行，同时应能覆盖谈判的各个环节。

5 谈判监督与评估

监督与绩效评估是医保药品谈判顺利进行的有效保障，二者相互作用，共同促进谈判目标的实现。

5.1 谈判的监督

为了规范谈判机制，有必要建立内外监督体系。首先，应在药品谈判小组建立内部监督体系，防范谈判主体以权谋私等违规违法行为；其次，可以成立由人大、政协、纪检、学者、参保人等代表组成的独立的第三方监督机构，本着公正、公开、全面、客观、实效的原则对谈判全程进行监督；最后，各相关部门如药监、物价、审计等也应各司其职，对谈判进行有效监督。

此外，监督内容上应全方位监督。即从谈判开始前的准备工作一直到谈判结果的实现都应全过程监督，如对谈判小组人员的选择、医药企业和药品的筛选、谈判信息的披露、谈判过程中可能出现的寻租行为、协议执行情况、终端药品销售异常等情况的监督。

表 医保药品谈判机制的绩效评估指标

5.2谈判的绩效评估

医保药品谈判机制绩效评估体系的设计应遵循公平与效率、理想与现实相结合，绩效评估与监督管理互动的原则。具体评估指标的选择应全面、系统、客观、准确、量化（见表）。

绩效评估指标确定以后，评估的实施也至关重要。应通过严格的考评对谈判机制有效测度，评估谈判机制的实施是否能够有效实现目标，亦可采用质量管理的PDCA循环管理来改进谈判机制。

6 建立药品谈判长效机制应注意的问题

6.1 处理好药品谈判机制与招标采购的关系

药品谈判与招标采购对于更好地提高医保患者的用药水平均起到了重要作用。

不过，两者主体不同：前者主体是医保经办机构；后者的行为主体是政府主导，卫生等相关部门参与或主办，医保经办机构作为参保人利益的代表必须参与。两者对象也不同：招标药品除个别采购数量少、价格低廉、临床不会滥用的药品外，医保目录中的绝大多数药品都会进入招标采购范围；对本文上述的四4类谈判对象药品，招标则无法涵盖覆盖或对应解决问题。

与招标采购相比，谈判机制还有自身的优势：部分特殊药品免去集中招标采购的流通环节，通过谈判的形式直接进入销售领域；有效地解决了药品价格与质量、价格与销量的联动关系。

6.2 解决好医疗机构的激励与约束问题

虽然医保经办机构和绝大部分医疗机构都具有公益性，在谈判中理应是处于一个“战线”的谈判主体，但二者却隐含着不同的利益诉求。在当前医疗机构“以药养医”盈利模式尚难转变的情况下，建立药品谈判机制可能减少医疗机构的收入，进而导致医疗机构对谈判机制的抵触，甚至对谈判结果消极或不予执行。

为了保证谈判目标的实现，一方面应通过有效的监督和评估对医疗机构进行实时监控，对于违反协议甚至违法的行为严厉惩处，提高医疗机构违规违法成本；另一方面也应设计激励机制提高医疗机构的采购积极性，如对医疗机构费用补偿，提高药事服务费，让医疗机构直接参与药品谈判，设定销量与分层关系等。

6.3 明确谈判主体的地位与部门协调问题

在药品谈判中，医保经办机构具有团购及药品报销准入审批权的优势，医药企业，特别是创新药、昂贵药的企业，抱有挤入医保药品目录的强烈愿望。因此，谈判双方的实力和地位都很不平衡。在这种情况下，医保经办机构不应自恃谈判优势居高临下，而应本着对等原则，通过平等协商达成共识，实现谈判目标。

在强调医保经办机构在谈判中的主导地位、突出医保经办机构的话语权和决策权的同时，也必须处理好谈判各相关部门的关系。我国药品定价、审批、准入、报销等分属不同部门，谈判机制的构建中也必然涉及多部门的职能和利益。因此，在谈判机制的构建中应处理好各相关部门间的关系，注意各部门间的协调，明确各部门在谈判机制中的作用和责任。

[1]何平.积极探索建立医保谈判机制[J].中国医疗保险.2009（12):5.

[2] 胡善联.深化医药卫生体制改革的若干问题探讨[J].卫生经济研究.2010（1):5-7.

[3] 李宪法.政策与模式：药品集中招标采购政策述评[M].北京:中国经济出版社,2005.

Systematically Reflection on the Negotiation Mechanism of the Social Medical Insurance Drug

Zhangqing Wei1, Jianhua Song2, Jinni Zhang3, Xiaoxi Guan2(1Fujian Norma University,Fujian,350108,2Social Medical Insurance Association,Fujian,350003,3Social Medical Insurance Management Center, Fuzhou,350001)

The establishment of the medical insurance drug negotiation mechanism is the inner requirement of the new medical insurance reform, but it is taken as "much said and little done". Base on the necessity analysis about the establishment of the negotiation mechanism and experience at home and abroad,it presents a comprehensive and systemic analysis on the target,subject,content,process,supervision,evaluatio n of the medical insurance drug negotiation mechanism,and emphasizes some problems being attention which especially for relationship between negotiation and bid. According to the current situation, it gives suggestion on the implementation of medical insurance drug negotiation mechanism.

medical insurance, drug, negotiation mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-53-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.14

2012-6-6

韦樟清，福建师范大学公共管理学院副教授，研究方向：劳动保障和医疗保险。

*本研究获中国医疗保险研究会2011年医疗保险学术论文评选二等奖。

(本栏目责任编辑：赵永生)