糖尿病合并气性坏疽一例

张建刚 刘立春

(山东省青州市人民医院肾内分泌科 山东青州 262500)

患者,女性,56岁,因多饮、多尿20年,右侧颌面部肿痛1月,加重2天于2005年9月21日入院。1个月前患者无明显诱因出现右侧牙齿及牙龈肿痛,继而发展出现右侧颌面部红肿胀痛曾来我院诊断为2型糖尿病并颌面间隙感染,遂予重组人胰岛素(甘舒霖R、N)控制血糖,头孢他定等抗生素控制感染,病情好转后出院,回家后改用头孢哌酮继续抗感染治疗。2天前自行停药后再次出现右侧颌面部红肿胀痛,并迅速延及右侧胸部,红肿胀痛著。同时伴右上肢活动受限。来院时查体示T38.6℃,血压130/80mmHg,急性病容,精神差,右下第二前磨牙龋齿,颈部及右胸部红肿,压痛著,伴波动感,心、肺、腹未及明显异常。辅助检查示即刻血糖10.0mmol/L,尿常规示Pro+/-,Glu+/-,WBC少许。积极控制血糖和抗感染的情况下,感染面积进一步扩大,胸部皮肤颜色渐变为砖红色,部分呈灰褐色,弹性差,触之有捻发音。为更好的控制感染给予颈部脓肿切开引流,引流出大量恶臭脓液。引流物行革兰氏染色镜检示革兰氏阳性杆菌、革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、霉菌及产气荚膜杆菌,符合气性坏疽。速给予青霉素钠640万单位静脉滴注(2次/d),并给予复方氨基酸、白蛋白等加强营养支持,扩大胸部引流口,积极抗厌氧菌和维持体内电解质及酸碱平衡,定期局部换药并加强隔离防护。住院期间血糖控制在8.5～10.6mmol/L之间,体温渐降至37℃以下,局部感染面积为再扩大,感染得到控制后建议转上级医院进一步治疗,但家属放弃并自动出院。

讨论:糖尿病患者尤其是血糖控制不达标者,由于长期处于高血糖环境导致机体营养状况不良,免疫功能低下且常有各种慢性并发症,使机体防御功能明显低下,因而容易合并各种感染。但是糖尿病因根尖周炎导致气性坏疽尚未见报道。根尖周炎是从牙根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症。如果口腔护理不规范及龋齿存在可导致根尖周炎。而气性坏疽是气性坏疽病菌(属厌氧菌)侵入伤口造成的严重感染,以组织坏死、水肿产气、全身中毒为特征。一般潜伏期8～48h,多好发于下肢,常由几种病菌混合感染,最多见于产气荚膜杆菌,患者多有肌肉组织广泛损伤,创面污染严重,局部供血不足,组织发生缺氧坏死,此菌产生毒素和侵袭性酶,使细菌易于穿过肌肉、结缔组织间隙,发酵肌肉和组织中的糖类,产生大量气肿,挤压软组织和血管,影响血液供应,并能分泌坏死毒素,造成组织坏死。病变局部水肿,水气夹杂,触摸有捻发感,疼痛剧烈,蔓延迅速,最后形成大块肌肉坏死。而感染是坏疽的继发因素,同时也为气性坏疽病菌侵入及感染形成了适宜的条件。

就本病例而言,患者糖尿病史较长,口腔存在龋齿并且口腔护理不规范,因而导致口腔疾病,为产气荚膜杆菌等其他继发性感染创造了条件,结果导致了气性坏疽的发生。糖尿病患者,由于唾液分泌减少、糖分升高,机体抵抗力降低,极易合并口腔问题,因此平时的口腔护理非常重要。

微生物易于在牙龈与牙齿之间滋生,糖尿病患者的口腔疾病多于正常人群。糖尿病患者要定期检查口腔。包括黏膜上是否有红斑、白纹、溃疡,牙齿上是否有龋洞,牙龈是否有出血等等,一旦有问题及时就医。定期洗牙。糖尿病患者应每半年到1年洗1次牙,以清除牙石、牙垢,不给细菌、真菌等致病菌藏匿、孳生的机会。勤刷牙。至少早晚各刷1次。刷牙要有效率,一般竖刷至少3min。糖尿病患者如果合并牙周病,最好到口腔专科跟着医生学习正确刷牙的方法。常漱口。吃完酸、甜食物后,最好用淡的小苏打水(碳酸氢钠)或清水漱口。弱碱性水能纠正口腔内偏酸的环境,抑制细菌、真菌生长,避免龋齿、真菌感染的发生。选择适合自己的牙膏。有龋齿的患者,宜选择含氟的牙膏；有牙周病的患者,选择说明书上标注“能缓解牙周病”的牙膏。糖尿病患者保持口腔的清洁措施如下。

(1)每天多次刷牙。早、晚及三餐后,用柔软的牙刷、刷毛与牙龈线倾斜成45°角,轻柔地摩擦刷牙,清洁牙的上下面、内外面,咀嚼面。并注意有无牙龈萎缩等口腔疾病,必要时及时牙医诊所就诊。

(2)每天要确保齿缝间无食物残渣,进行齿缝间的食物残渣的清除。

(3)保持口腔卫生及常规检查。每6个月定期进行一次口腔专科检查。

(4)如有牙龈出血、牙龈发红、肿胀、发软或牙龈与牙齿之间出现脓肿液,或当咬合食物时,牙龈配合方式发生改变以及持续的口臭或口味不正常现象,及时诊治。

本病例进一步提示了对患有口腔疾患的糖尿病患者进行规范的口腔护理的必要性与治疗的重要性,因为长期血糖控制不佳会增加牙齿和牙龈的病变机会。在对糖尿病患者进行治疗的过程中,应积极防治各种继发性感染,防止这种因小感染灶导致严重的产气荚膜杆菌感染的发生。

[1] 许曼音.糖尿病学[M].上海:上海科学技术出版社,2010:538.

[2] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2004:190～192.

[3] 张志愿.口腔科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2008:58～59.