经尿道前列腺电切术并发症的预防及护理①

陈丽华 周正莲

(云南省昆明医学院第一附属医院 昆明 650032)

TURP术已成为男性良性前列腺增生(BPH)最常用的外科治疗方法。被公认治疗良性前列腺增生的“金标准”[1]。具有适应证广、创伤小、出血量少、恢复快等优点。近几年来,随着该手术的广放开展,手术适应证也越来越宽,年龄也越来越大,各种并发症的预防和护理也日益受到重视。本文就TURP并发症的预防及护理重点介绍如下。

1 临床资料

我科于2008年5月至2011年6月共行TURP 1184例,年龄46～91岁。其中合并有高血压1120例、糖尿病458例、心肺疾病125例、脑血管意外34例、肾功不全61例、339例至少出现过一次尿潴留而行导尿术。

术后发生膀胱痉挛469例;术后活动性出血9例,其中3例再次内镜下止血,其余经处理后好转;下肢静脉栓塞3例;急性睾丸炎6例;拔管后排尿困难69例,再次留置尿管,延期拔尿管后排尿恢复正常;尿道狭窄18例,16例定期行尿道扩张后症状缓解,2例行尿道内切开术后排尿正常;拔管后暂时性尿失禁106例,经盆底肌收缩训练3个月后排尿正常;2例为永久性尿失禁,给予失禁护理;术后发生谵妄5例。主要的预防及护理措施如下。

2 手术前护理

2.1 全面评估患者的病情确定最佳治疗方案

老年患者,体内重要脏器不同程度的受损,常合并心肺功能不全、脑梗死、高血压、糖尿病、肾功不全等,手术风险加大,因此术前全面检查、评估患者病情,积极治疗原发病十分重要。护士了解(1)患者的健康状况、既往史及心、肺功能情况,肺功能检测,凝血酶原时间;(2)专科情况:前列腺B超、直肠指检、血PSA、膀胱镜检查、尿动力学检查等,排除前列腺肿瘤,明确诊断、为手术做好最充分的准备。

2.2 病人的准备

(1)合理饮食及运动,避免受寒,戒烟、戒酒,防止发生急性尿潴留和呼吸道感。训练床上大小便,以便术后床上排便。

(2)留置尿管者,使用安尔碘消毒尿道口,每日2次。多饮水(每日饮水3000mL)增加尿量,充分引流膀胱,遵医嘱使用抗生素,控制尿路感染,改善肾功能。

(3)合并有高血压和糖尿病者给予低盐饮食和糖尿病饮食,监测血压和血糖变化,血压、血糖须控制在正常或接近正常再行手术。术前一周停止抗凝药[2],预防出血。心肺功能不全者,要准确评估患者对手术的耐受性,确保证患者生命安全。

2.3 心理支持和健康教育

前列腺增生症是一种进行性逐渐加重的疾病,其心里变化和个体差异很大,一般表现为2种不同的心理反应:过渡的“恐惧和焦虑”、过度的“轻视”。过度的焦虑和恐惧会对患者的生理、心理产生不良影响。而过度的“轻视”则患者对疾病转归认识不足,意识不到疾病治疗、护理或检查等危险性的存在,一旦出现意外或手术失败患者难以接受。因此应给予针对性的心理护理,改变不良心理和行为,提高他们对各种变化的适应能力。

3 术中并发症的预防及护理

3.1 尿道电切综合征(TURS)

TURS为TURP最严重的并发症。其发生率为2.0%～2.9%,病死率为0.6%～1.6%[3]。原因由于冲洗液经切面上的静脉窦、前列腺包膜大量吸收而产生浠释性的低血钠和高血容量。

预防及护理:(1)控制手术时间在60min以内,掌握电切深度,避免前列腺包膜穿孔。(2)根据手术进展情况随时调整输液速度、冲洗液滴速和高度,理想的冲洗液高度60～80cm。(3)常规面罩吸氧,监测生命体征,观察患者颈静脉有无怒张。(4)监测电解质、血气、Hb以助早期诊断。(5)患者出现烦躁不安、恶心、呼吸困难等症状时要警惕TURS的前期表现,及时汇报医生。

3.2 术中出血

TURP术中出血是常见的并发症。护士应做到:(1)术前了解患者出凝血功能,术前一周是否停用阿司匹林等药物。(2)术中保持冲洗液通畅,若冲洗液颜色加深,要警惕大出血可能,积极处理,必要时输血。(3)严密监测生命体征、意识的变化、血常规及凝血功能。

3.3 尿外渗及穿孔

多由于电切过深及大量冲洗液充盈、膀胱过胀所造成。

预防及护理:(1)手术过程中需经常放空膀胱,检查下腹部有无膀胱两侧饱满,观察放出量和注入量,若放出量明显低于注入量时,警惕外渗或穿孔。(2)导尿管被血凝块阻塞可加重外渗,应确保尿管通畅。(3)观察患者有无烦躁不安,面色仓白,出汗,呼吸困难,血压下降,脉搏增快等。

3.4 术中低体温

术中低体温常见,约有50%～80%[4],体温低下(<36℃)。体温下降引起患者寒战,全身耗氧量增加,易诱发心绞痛、心肌梗死等危及患者生命。

预防措施:(1)维持室温在25～27℃;(2)减少身体暴露部分,用棉被盖住手术区之外的身体部位,减少热量散失;(3)控制麻醉和手术时间在60min以内;(4)膀胱冲洗液用电恒箱加热,使冲洗液温度达到25℃[5]。

4 术后并发症的预防及护理

4.1 防止尿管阻塞

术后留置三腔尿管持续膀胱冲洗,防止血块阻塞尿管:(1)值得注意的是患者返回病房途中,冲洗不间断,冲洗装置高度以60～80cm为宜。(2)正确连接三腔气囊导尿管的出水口和进水口。出水口使用内径大节头,保证引流通畅,外接像皮管引流管以便挤压,预防血块阻塞,长度以60～80cm为宜,防止扭曲、折叠。(3)据冲洗液颜色调节冲洗液的滴速。手术当天,80～100滴/分,次日据冲洗液颜色停止冲洗或减慢冲洗。为确保冲洗途中不中断,最好使用双头冲洗管接2袋3000mL袋装生理氯化钠,一袋冲洗另一袋插好备用,杜绝途中冲洗停顿现象发生。(4)若引流不畅或冲洗液不滴时可双手挤压外接引流管的近端即脉冲式的冲洗膀胱3～5min或及时抽吸血块或加快冲洗速度,防止膀胱填塞加重出血。

4.2 继发出血是护理重点

(1)早期出血发生在术后24h之内,原因多与术中止血不彻底、创面渗血、气囊尿管球囊破裂或球囊滑入前列腺窝内、膀胱痉挛、高血压、术前服用抗凝剂等有关[2]。

处理方法:(1)增加水囊容量或调整球囊的位置,加大尿管牵引力度使水囊压迫前列腺窝而止血;(2)选择质量较好导尿管,不使用石蜡油润滑,以免气囊破裂。(3)术前口服非那雄胺收缩前列腺体积,减少术中出血。(4)若经上述处理后冲洗液颜色仍深,并伴有大量凝血块时,须立即行内镜下血块清出术。

护理要点:(1)正确判断冲洗液颜色有无异常,发现有活动性出血顷向时,要保持镇静,以免引起患者恐慌,加重出血,应给予患者及家属安慰,配合医生进行抢救。(2)监测生命体征及血液常规变化。

(2)出血发生于术后1～4周内,常由于坏死凝固层脱落或前列腺窝感染、腹压突然增加等所致。

护理要点:(1)避免增加腹内压的因素。如用力排便、过度的活动、运动、剧烈咳嗽等。(2)多食蔬菜、水果,避免饮酒及食辛辣饮食,便秘时可使用缓泻剂。(3)术后禁止灌肠或肛管排气,以免损伤前列腺窝而出血。(4)适当的活动和运动,3个月内禁止性生活。

4.3 膀胱痉挛

膀胱痉挛发生率可达40%～50%,易引起继发出血,重者可因剧烈疼痛而诱发心脑血管意外[6],表现为尿意急迫,肛门坠胀或膀胱、尿道阵发性痉挛性收缩痛[4],尿道外口有血性液体流出。

护理要点:协助医生查明原因:(1)如果是尿管水囊压迫所致,用注射器抽出水囊内液体2～3mL,可缓解水囊对膀胱颈的压迫。(2)因血块刺激引起,应及时抽吸清除血块,保持通畅。(3)避免冷盐水刺激,采用25℃生理盐水冲洗膀胱,可减轻此并发症[5]。(4)如因膀胱功能性收缩引起,使用药物治疗。消炎痛栓直肠给药[6],吸收快、镇痛效果好。口服托特罗定片也可缓解症状。(5)近年来采用硬膜外自控镇痛泵(PCEA),可抑制膀胱痉挛,有效缓解疼痛,取得了确切的效果。(6)术前告知患者可能发生上述不适症状,让患者有思想准备,积极应对,放松训练、分散注意力可缓解痉挛。

4.4 深静脉栓塞

TURP手术取截石位,小腿后部在支架上长时间受压,血流不畅,加上老年患者血粘稠度高、术后卧床易发生深静脉栓塞。

护理要点:(1)术中使用高统弹力长袜。(2)手术后适当活动及协助按摩双下肢,2～3次/d,10min/次。(3)常规应用间歇式充气压力装置,每日2次,30～60min/次。(4)停止冲洗后,更换尿袋,在医护人员的指导下尽早下床活动。(5)避免使用止血药,必要时可应用小剂量肝素等药物预防[7]。

4.5 急性睾丸附睾炎

发生于术后1～4周,主要是尿道内的细菌经射精管、输精管逆行感染而造成。

护理要点:(1)留置尿管每日用安尔碘消毒尿道口2次,严格无菌操作。(2)监测体温,有无畏寒、发热等症状。观察阴囊、睾丸有无红肿、疼痛。继发睾丸炎时应托高阴囊,辅以33%硫酸镁溶液外敷或红外线灯照射。(3)遵医嘱使用抗生素预防感染。

4.6 术后排尿困难与尿潴留

术后拔出尿管,排尿不畅占6.5%,因血块阻塞、尿道黏膜水肿、逼尿肌无力、残余前列腺组织形成“活瓣”等所致。远期出现排尿困难,应考虑尿道狭窄,定期行尿道扩张或再次手术。

护理要点:(1)了解排尿困难程度如排尿费力、排尿时间延长、尿线变细等。必要时再次留置尿管延迟拔管。(2)选择在膀胱充盈时拔除导尿管可提早恢复患者的自然排尿成功率。(3)鼓励患者饮水,每天至少3000mL左右,冲洗尿路。(4)帮助患者分析排尿不畅的原因,树立信心,积极配合治疗。

4.7 尿失禁

手术后膀胱逼尿肌不稳定、无抑制性收缩,拔尿管后出现急迫性尿失禁。

护理要点:(1)解释尿失禁的发生只是暂时性的,数天或数周内症状可逐渐缓解,3个月后即可恢复正常排尿,不必紧张。(2)教患者进行盆底肌肉锻练可缩短尿失禁的病程。(3)膀胱区及会阴部热敷或电刺激。(4)留中段尿常规和尿培养,控制可能存在的感染因素。(5)真性尿失禁者可用假性尿袋,加强会阴部皮肤护理,给予心理疏导。

4.8 谵妄

TURP术后少数患者出现谵妄症状,表现为:兴奋躁动、思维活动零乱、幻觉和错觉等,一旦发生要积极治疗。

护理要点:(1)严密观察生命体征及意识状态,术后常规吸氧、急查血电解质及血气分析,判断有无电解质紊乱。(2)加强基础护理,必要时设专人护理,使用护栏,防止发生坠床。(3)引流管妥善固定,以防抓脱,必要时用约束带限制其肢体活动。(4)向家属作必要的解释,以取得理解。(5)遵医嘱给予镇静药并观察药物疗效,以便及时调整用药剂量。

5 结语

随着我国人口的老龄化,接受前列腺手术病人增多,患者年龄也越来越大。TURP虽然比开放手术具有很多优点,但有时却忽略了术前、术后应有的注意,如术前原发病的控制不到位,草率行手术,术后活动过早、过度都可能造成继发出血等并发症,甚至危机患者生命。因此TURP绝不是小手术,它和开放手术一样,需要术前充分准备,正确评估患者,选择适宜的手术方法,术中密切配合,术后积极预防并发症,确保患者的生命安全,提高老年患者手术成功率。

[1] 余良,刘春晓,张凤林,等.经尿道双极汽化治疗前列腺增生的疗效观察[J].中华泌尿外科杂志,2001,16:450～452.

[2] 梅卫玲.高龄重度患者经尿道前列腺汽化电切并发症的防护[J].实用护理杂志,2002,18(4):25.

[3] 张道习,段跃,周盖龙,等.经尿道前列腺电气化术治疗BPH 490例报告[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(2):88.

[4] 吴文毅,董红华,周小波.600例经尿道前列腺电切术的围术期护理体会[J].中华统代瞌床护理学杂志.Journal of Chinese Modern Clinical Nursing,2007,2(2):140.

[5] 林百凤.冲洗液加温对经尿道前列腺电切手术患者体温的影响[J].华北煤炭医学院学报,2008,10(6):804.

[6] 孙绪杰,李桂云.消炎痛栓直肠给药治疗膀胱痉挛的临床观察[J].实用护理杂志,2002,18(4):27.

[7] 潘伯年,张凯.提高经尿道前列腺电切术的水平与安全性[J].中华泌尿外科杂志,2009,10:653～655.