二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等三瓣膜置换临床分析

李贞福 徐 平 高洪波 江 磊 刘 旭 吴玉辉

二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等三瓣膜置换在瓣膜外科中较为少见，其病因、手术适应症、手术方法及瓣膜选择上均存在不同看法。我院自2003年1月至2012年1月共行三瓣膜置换手术16例，占同期瓣膜置换手术总例数的0.75%。现回顾和总结该16例三瓣膜术的临床经验，并结合国内外相关资料，进一步探讨其病因、手术适应症、手术方法、瓣膜选择以及近远期效果。

1.材料与方法

1.1 材料 本组16例中男性6例，女性10例。年龄24～54岁，平均年龄39.6±9.4岁。体重53～66kg，平均58.6±8.3kg。其中同期行二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣等三瓣膜置换术12例，病种为风湿性瓣膜病10例，单纯感染性心内膜炎、瓣膜毁损1例，室间隔缺损合并感染性心内膜炎、瓣膜毁损1例;二尖瓣及主动脉瓣置换、三尖瓣成形术后再次手术置换三尖瓣4例，均为风湿性病变。临床表现主要为:心悸、气短、颈静脉怒张、紫绀、肝脏肿大、发热等。心电图主要改变为:心房颤动、心房扑动、完全或不完全性右束支传导阻滞、心肌损害等。心胸比例0.49～0.80，平均0.61±0.13。心脏彩超示瓣叶增厚、纤维化、交界粘连钙化、瓣下结构挛缩、瓣叶穿孔毁损等。术前心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例。置换进口双叶机械瓣10例、国产双叶机械瓣6例。

1.2 手术方法 全组均采用气管插管静脉复合麻醉，胸正中切口，手术在体外循环下进行，其中14例在低温心脏停跳下进行，心肌保护采用含血停跳液，2例在常温并行循环下进行。手术所见:在风湿性病例中，除二尖瓣、主动脉瓣风湿改变外，三尖瓣主要表现为瓣膜增厚、卷曲、瓣叶面积减少、狭窄加关闭不全，或为腱索、乳头肌与瓣叶粘连，成形效果不佳或无法成形。合并感染性心内膜炎患者表现为瓣叶上有赘生物、穿孔，瓣膜严重毁损。

12例同期行三瓣膜置换术患者均在全麻体外循环下进行手术，二尖瓣及主动脉瓣置换10例采用连续缝合，2例采用间断缝合;同期三尖瓣手术心脏停跳下置换2例，心脏复跳后置换6例，其中间断缝合2例，连续缝合5例，间断加连续缝合5例。主动脉阻断时间51～133分钟，平均84±19.6分钟，转机时间84～192分钟，平均143±29.6分钟。心脏自动复跳9例，电除颤复跳3例。

4例二尖瓣及主动脉瓣置换、三尖瓣成形术后因三尖瓣大量返流再次手术患者均切除了病变的三尖瓣，连续缝合置换机械瓣膜，其中2例在常温并行循环下进行，2例在低温心脏停跳下进行，主动脉阻断时间分别为18分钟、22分钟，转机时间分别为50分钟、58分钟。

16例患者术中均安置心外膜起搏导线，4例术后因Ⅱ度房室传导阻滞、结性心律临时应用起搏器，在心率、心律恢复后分别停用起搏器。

2.结果

本组术后早期死亡1例，死亡率6.25%，死亡原因:急性肾功能不全继发多脏器功能衰竭。其余15例早期并发症有低心排综合征4例，结性或室性心律失常3例，顽固性右心功能不全3例，心包积液2例，Ⅱ度房室传导阻滞1例，心包填塞1例，置换机械瓣急性撕脱、瓣周漏1例，均经积极处理，治愈出院。

15例均得以随访，无远期死亡病例，随访时间10～71个月，心功能Ⅰ～Ⅱ级12例，Ⅲ级3例。复查心脏超声所有置换的机械瓣膜功能正常，1例出现人工二尖瓣、主动脉瓣瓣周漏，漏口直径均为3mm，仍在观察中。所有患者术后常规抗凝(要求PT比值2.5～3.0)，1例出现脑栓塞，其余无抗凝有关的并发症。

3.讨论

三瓣膜置换术的早期与远期疗效较单瓣膜置换或双瓣膜置换术差，国内外文献报道三瓣膜置换术的早期病死率为5%～25%，术后5年、10年与15年的远期生存率分别为53% ～78%、40%和25%左右，血栓栓塞发生率每年为4.5%～12%［1，3］。第二军医大学附属长海医院报道380例风湿性二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣手术，术后早期病死率为10.6%，5年远期生存率为80.72［2］。本组早期病死率为6.25%。因此，应严格控制三瓣膜的手术适应症，特别对三尖瓣病变患者，相对性关闭不全或轻微的器质性病变，尽可能采用三尖瓣成形纠正其功能;对严重的器质性病变，包括瓣叶及瓣下结构，成形失败或无法成形者，才考虑三尖瓣置换，但对三尖瓣成形术后出现大量返流、药物治疗效果不佳患者应及时行三尖瓣置换手术，以避免心功能进一步恶化。

三瓣膜置换患者以风湿性瓣膜病变居多，其次是退行性变和感染性心内膜炎，其他病种少见。若三瓣膜均为器质性病变则几乎均为风湿性［1］。

瓣膜缝合方法应考虑病种及瓣膜位置等因素，置换二尖瓣、主动脉瓣尽量采用连续缝合，以缩短手术时间，但感染性心内膜炎患者除外;置换三尖瓣应避免损伤传导束和冠状动脉，许多文献报道间断缝合或在隔瓣根部间断缝合、前后瓣根部连续缝合行三尖瓣置换可有效防止发生完全性房室传导阻滞，当然心脏复跳后置换三尖瓣更能避免发生完全性房室传导阻滞，本组共8例患者是在心脏跳动下置换的三尖瓣。术中安置心外膜临时起搏器可有效预防和治疗术后心律失常，本组4例术后出现过结性或室性及Ⅱ度房室传导阻滞，应用临时起搏器度过了心肌水肿期，恢复窦性心律或房颤心律。

三瓣膜置换的瓣膜选择，应考虑年龄、心功能、经济状况等因素，本组年龄24～54岁，均置换了双叶机械瓣。我们认为，选择何种瓣膜应视患者的具体情况而定，大致原则如下:以生物瓣、双叶机械瓣为主;对年龄较大、不能耐受抗凝治疗应选用生物瓣;对已行二尖瓣和主动脉瓣置换以及需同期置换瓣膜者，应选择同类型的瓣膜;对年轻患者，特别是青少年，因生物瓣易发生钙化，应选用机械瓣。

1 顾恺时主编.顾恺时胸心外科手术学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003.

2 张宝仁，朱家麟，郝家骅，等.380例风湿性二尖瓣、主动脉瓣与三尖瓣联合病变的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，1999，15:68-71.

3 Hammond GL，Franco KL.Mitral，tricuspid，and aortic valve repair or reconstruction［J］.Current opinion in cardiology，1997，12:100-112.