早搏后的T波异常提示冠脉供血不足60例分析

尤春梅

早搏后心搏的T波不正常，叫做“期前收缩后的T波异常”。因早搏后有较长的间歇，即该心动周期较长，动作电位曲线的恢复时间也延长了，下一次心搏的心动周期突然缩短，心肌来不及适应这个新的情况，致使各部心肌复极不均匀，以致T波异常。这常提示心肌有器质性损害或供血不足。在临床工作中，我们经常遇到有此类心电图表现的患者，现就我院2009年2月至2010年8月间收治的60例患者的临床资料进行回顾性分析，并结合文献复习［1-3］，探讨早搏后的T波异常对冠脉供血不足的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年2月至2010年8月间收治的60例患者，男34例，女26例，年龄45～75岁。平均55.5岁。部分患者有活动后胸痛胸闷，心前区压迫感，休息或含服硝酸甘油可缓解。

1.2 方法 每个患者进行体检，心脏摄片、心脏超声、生化常规检查，最后均因临床怀疑冠脉供血不足而进行冠脉造影。心电图设备为GE-MAC1200 12导联心电图仪，冠脉造影设备为菲利普1000 mA大C臂。

2 结果

60例患者经心电图检查显示有早搏(室性或室上性)，每次早搏代偿间歇后第一个窦性激动的T波倒置，即期前收缩后的T波异常。其中30例临床诊断为冠心病心绞痛。15例患者通过生化常规心脏超声、心脏摄片检查分别诊断为心肌炎、心肌病、心肌肥厚。5例诊断为自主神经功能紊乱，未发现器质性心脏病变。最后经冠脉造影检查全部确诊为冠脉供血不足。

3 讨论

正常心肌的电活动包括方向相反的除极与复极两个过程，除极自心内膜向外方向进行，复极从心外膜向心内膜方向进行。因此，心内膜心肌除极后距复极的时程长，激动持续及停留的时间长，心外膜心肌相反，心肌除极后马上复极，激动停留的时间短。不同部位心肌激动的强度和时程都不相同，这一差别称心室梯度［4］。T波代表复极过程中未被抵消的心室复极电位差。心室梯度是复极时程不均匀、心室不同部位动作电位时程不同所致。正常时心室梯度的方向由激动时间长的部位(心内膜)指向激动时程较短部位(心外膜)，因此，正常T波直立，若在某些因素影响下，心内膜复极时程延长时，心室复极差力的方向则从心外膜指向心内膜，使原来直立的T波倒置。有人把T波比喻成心室不同部位复极变化的特异性指标，T波的改变是某些部位心室肌复极时程变化的结果。影响不同部位心室肌复极时程变化的主要因素有两种，一是心肌因素，例如心肌炎、心肌肥厚;二是外周因素，包括自主神经的分布，兴奋性的变化，血液温度的影响，冠状动脉狭窄造成心肌缺血等。当因心肌缺血引起心内膜复极过程显著延长时，就会导致心室复极差力的方向改变而引起T波倒置。

当冠状动脉狭窄程度不是非常严重时，狭窄部位流过的动脉血还足够供应平静状态下的狭窄远端心肌耗氧量，但当运动等原因导致心肌需氧增加时，狭窄部位如不能相应扩张增加供血，远端心肌即可出现缺氧表现，如心前区疼痛、压迫感等，或出现该部位心肌缺氧的心电图表现。较轻的是局部心肌复极过程延长，即其他部分心肌复极完毕，而缺血局部心肌复极尚未完成，而致“T波倒置”，较重时局部心内膜下心肌出现轻度损伤电流，其外膜面或相当于外膜面的电流就记录到“ST段下降”的图形，这是常见的心肌缺血心电图表现。平静心电图正常者以增加运动负荷，并同时记录心电图以探测患者“隐匿性冠心病”就是应用这一原理［5］。早搏后有一代偿间歇，在该间歇期内，心室纳血量相对较多，即较之一般情况下，此时心室相对地“扩张”了，前负荷相对的增加了，因此心室肌收缩时，必定也会增加心肌耗氧量，处于“临界状态”的冠脉狭窄，稍增加一些耗氧量，即可导致心肌收缩时远端的心肌缺氧，而使复极过程延长，出现T波倒置。这种变化虽然轻微却极为敏感。在此种特定条件下，是诊断患者存在“隐匿性”冠脉供血不足的可靠依据。Levine 1958年曾称这种变化是“穷人的运动试验”不无道理［6］。但必须除外:①心肌因素的影响，如心肌炎、心肌病、心肌肥厚。可通过病史、心脏超声、心脏摄片、生化常规等诊断。②自主神经功能改变的影响，激动、紧张、运动时交感神经兴奋，可使心室复极延长，复极不同步，引发T波幅度降低，甚至倒置，可结合相关临床表现:如头痛、头昏、焦虑、睡眠差、记忆力下降、过度通气等，无心肌缺血的症状可鉴别。③T波的体位性变异，随着体位的改变，T波的形态和方向也可随之改变。采取直立体位时，常可伴发Ⅱ导联的T波倒置，这种情况易发生于无力型者，并且可以伴有P-R间期轻度延长。肥胖或妊娠时，膈肌的升高，可以使对向心尖的左侧心前V5、V6导联T波振幅减低，甚至倒置。体重减轻后，这些倒置的T波可以变为直立。④餐后T波变异，在Ⅰ、Ⅱ和V2～V4导联可以出现T波振幅减低或倒置。饮服大量冷水，可以引起Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波的低平或倒置。⑤过度通气可以使心前导联和T波振幅减小或明显倒置，这种改变在过度通气20s后比60s明显。还应注意心外因素对T波的影响，如急慢性腹部疾患、内分泌疾患、脑血管病、电解质紊乱、药物、年龄及情绪可影响T波，应结合临床资料综合判断。

综上所述，临床工作中，当患者有胸痛胸闷心前区压迫感等心肌缺血症状，无典型发作的心电图变化，又不能行冠脉造影检查时，心电图若有早搏后的T波异常，也不失为一种有益的诊断依据。

［1］李杰伟.期前收缩后心肌复极异常80例临床分析.内科临床杂志，2007，2(1):14-16.

［2］熊望琼，刘子文，孙万红，等.期前收缩后心肌复极异常的临床意义探讨.心电学杂志，2002，21(3):141-143.

［3］梁德才，朱红宇，万颖，等.T波异常的临床意义.实用心电学杂志，2005，14(2):117-118.

［4］郭继鸿.新概念心电图.第2版.北京:北京医科大学出版社，2002:148-149.

［5］蒋芳勇.高频心电图对隐匿性冠心病患者的检测.右江民族医学院学报，1999，21(4):30-32.

［6］林凤仙，张杠慈.早搏后心电图改变分析.实用诊断与治疗杂志，2005，19(11):808-810.