晚期胃癌合并幽门梗阻的治疗分析

文金 张道杰

幽门梗阻是晚期胃癌的严重并发症之一，随着人类平均寿命延长和诊疗水平的提高，胃癌伴有幽门梗阻的患者也日益增多，其病情复杂，治疗棘手。我院自2006年以来共收治晚期胃癌合并幽门梗阻患者25例，占同期胃癌总数的5.2%(25/480)。结合临床和文献治疗，就其治疗结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，男17例，女8例;年龄61～89岁，平均67.5岁;梗阻3 d至1个月;均有中上腹不适病史;有明确消化道溃疡病史12例(12/25)，其中2年以上者7例，2年以内者5例;发病前均无胃癌明确诊断;均有不同程度的上腹胀、恶心、呕吐、消瘦、乏力等症状，肛门停止排便15例，发展至肛门停止排气6例;上腹部肿块6例，左锁骨上淋巴结肿大3例，其中低蛋白血症16例，出现酸中毒、水/电解质平衡紊乱者17例;入院前行胃镜、CT检查，胃镜均无法进入十二指肠腔，其中肿瘤位于胃窦9例，胃体胃窦6例;术前合并心肺疾病(高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病)11例，系统性红斑狼疮1例。

1.2 治疗经过 全部患者经胃肠减压，生理盐水+庆大霉素洗胃，补充水/电解质，纠正酸碱平衡紊乱等内科治疗3～7 d。术前对老年人胃癌患者应特别注意心、肺等重要脏器的功能，纠正贫血及低蛋白血症，以增强患者手术耐受力［1］。手术方式:单纯胃肠吻合术13例，胃造瘘术1例，姑息性局部肿瘤切除术9例，胃癌根治术(联合脏器切除)3例。全部患者术中行腹腔温热灌注化疗，方法:取42℃ ～45℃蒸馏水2500 ml加氟尿嘧啶(5-FU)1.5 g分3～4次灌洗腹腔，每次持续5 min。术后腹腔化疗12例，静脉化疗11例。术后应在重症监护病房(ICU)及时发现并处理好一些相关并发症。对术后高血压患者用硝酸甘油以微泵泵入能够理想地控制血压［2］。术后硬膜外置管止痛有利于患者咳嗽、排痰，改善呼吸功能。术后加强支持治疗，合理使用肠外肠内营养。

2 结果

全组患者无手术死亡，住院时间15～34 d。随访25例，术后1个月死亡者2例，胃造瘘术1例，胃肠吻合术1例，均死于中毒性休克并发多系统功能衰竭。其余胃肠吻合术患者术后生存时间2.6～8.1个月，平均8.91个月。姑息性切除患者平均生存1.3年，胃癌根治患者平均生存2.2年。

3 讨论

晚期胃癌占临床胃癌的21% ～44%［3］。胃窦部癌肿由于肿瘤增大直接导致梗阻，或由于胃壁浸润挛缩、癌溃疡出血水肿等而导致幽门梗阻相当常见。由于患者进食困难，导致营养状况极差，常有不同程度的脱水、酸中毒及水、电解质紊乱，本组中占68%(17/25)。幽门梗阻还可能促使胃癌扩散转移，梗阻时间越长，发生扩散转移的可能性越大，胃癌合并幽门梗阻超过1个月以上，绝大部分已发展为晚期，很有可能有远处转移［4］。外科手术是治疗胃癌合并幽门梗阻最有效的疗法，因此患者入院后应采取积极措施，给予胃肠减压、输液、纠正贫血、电解质紊乱和酸碱失衡，同时尽快行X线造影、胃镜及病理检查确诊，积极作好充分的术前准备，以尽快手术。

凡是胃癌合并幽门梗阻者，应尽早手术治疗，合理的手术术式至关重要。合并幽门梗阻的晚期胃癌患者大多失去手术根治机会，但对于生长于近幽门的胃窦癌，由于胃窦腔狭小，较小的肿块即可引起梗阻，所以仍有根治可能，应尽最大努力采取根治手术。本组3例行根治性切除，平均生存时间2.2年，获得较长的生存期。大多数学者主张［5］，对于心肺功能良好，全身情况允许，术中探查局部肿块可以切除的患者，可行姑息性肿瘤切除术。对于胃角、胃窦较大肿块，及胃其他部位肿块引起的梗阻，在不能根治情况下尽可能做姑息切除，以改善患者的生活质量，为术后治疗提供良好的条件，并且认为姑息性肿瘤切除手术要优于单纯胃肠吻合术和胃造瘘术。本组患者通过术前综合情况以及术中探查分析行姑息性肿瘤切除术9例，术后生存时间比单纯胃肠吻合术明显延长，术后生活质量也有所提高。由于胃癌的分化程度及其生物学特性的不同，一些病例在姑息性切除后配合化疗、放疗也可获长期生存。术中对肿瘤局部情况应有清醒认识，肿块不能切除的，为了解除梗阻，缓解症状，可行胃空肠吻合术，吻合口应远离肿瘤，且应在胃的较低处，此术式至少能减轻患者痛苦，改善全身状况和提高生存质量［6］。本组有14例因与肛门、胰、门静脉、肠系膜根部紧密粘连而放弃姑息切除，行胃空肠吻合术和胃造瘘术。

手术后可辅以放、化疗、免疫治疗，延长患者的生存期，以防病程迅速进展患者全身衰竭而死亡。目前大多数学者认为晚期胃癌患者手术辅助化疗有效，能延长生存期［7］。辅助化疗包括腹腔化疗、全身静脉化疗。全身静脉化疗不良反应多，合并幽门梗阻的晚期胃癌患者多为恶液质，较难难受。腹腔温热灌注化疗是温热效应、低渗效应及化疗药物相结合并用的一种综合方法，能够提高肿瘤区域治疗药物的浓度，增加敏感性，并有效的降低全身不良反应，有静脉化疗不可比拟的优点［8］。本组全部手术患者术中灌注化疗，未影响手术经过。术后腹腔化疗12例，效果显著，未见明显不适。

胃癌合并幽门梗阻绝大部分为癌症晚期，宜早期手术、合理治疗。通过术前综合情况以及术中探查分析选择合适的手术术式，并结合化疗，以减轻患者痛苦，改善其全身状况及提高生存质量。

［1］翟刚，李强，张计平.老年胃癌患者围手术期治疗体会.肿瘤研究与临床，2003，15(2):115.

［2］贾辉，许林.80岁以上老年食道、贲门癌的外科治疗.实用老年医学，2006，20(4):278.

［3］彭淑牖.晚期胃癌不要轻易放弃手术切除的机会.中国实用外科杂志，2001，21(4):400-402.

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［5］王舒宝.复发胃癌及晚期胃癌的外科治疗.中国实用外科杂志，2000，20(5):587-588.

［6］何志国，冯福梅，白景珍.幽门梗阻34例诊治分析.华北煤炭医学院学报，2010，12(1):60-61.

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［8］何建苗，蒲永东，曹志宇，等.温热灌注化疗及动脉插管化疗在胃肠道肿瘤中的作用.中国普通外科杂志，2003，12(1):25-26.