子宫肌层内膜异位囊肿的临床分析

梁锋 孙莉 孙茂莲 乔明霞

子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症。绝大部分位于盆腔内，以卵巢及宫骶韧带最常见，其次为子宫、直肠子宫凹、阴道直肠隔等部位［1］。子宫内膜异位囊肿大多发生在卵巢，俗称“巧克力囊肿”，子宫肌层出现内膜异位囊肿实属少见［2］。本文拟结合我院近6年来收治的16例子宫肌壁间内膜异位囊肿患者的临床诊疗经过进行分析，以其为少见部位子宫内膜异位症的诊疗提供借鉴，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例子宫肌层内膜异位囊肿患者中，年龄最小21岁，最大49岁。表现为渐进性痛经15例，无痛1例，查体发现包块与子宫关系均密切。不孕症10例。其中8例囊肿位于浅肌层，单发;余8例1例囊肿单发位于子宫肌层深部，月经多，痛经明显;7例为多发、年龄均大于40岁，痛经明显;13例患者CA-125均有不同程度增高，最高421 U/L，月经量不规则增多12例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前阴道冲洗1～3 d，清洁脐部，禁食12 h，清洁灌肠。

1.2.2 麻醉方法 本文患者均采用全身麻醉。

1.2.3 体位 取膀胱截石头低足高位。

1.2.4 手术方法 常规气腹穿刺，气腹压力为14 mm Hg，腹部常规做3点穿刺(10 mm、5 mm、5 mm)，根据手术需要，取脐左旁开8 cm做第四穿刺孔，置入主术者辅助操作钳(5 mm)。从宫颈置入举宫器。探查见子宫浅肌层囊肿直径大小为3～5 cm，色暗红，2例位于子宫右后壁，1例位于后壁，5例位于左前壁。用双极电凝沿囊肿凸起作一梭形电凝带，单极钩切开子宫表面，并沿囊肿边缘作完整切除。标本袋取出，见囊壁厚，约0.8 cm，内为稀释褐色液体。囊肿切除后，瘤腔出血少，给予2-0可吸收线连续缝合，出血均约50～80 ml;1例子宫增大如孕2个半月大小，囊肿直径5 cm，位于后壁，位置深，痛经明显，月经多，给予子宫切除;余7例为多发性内膜异位囊肿，囊肿位置浅者轻度紫蓝色;后8例盆腔有轻度粘连，分离后，子宫活动可，子宫直肠凹解剖位置清晰。按腹腔镜辅助经阴道切除子宫步骤，依次探查双附件无明显异常，处理双附件，圆韧带，打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱。处理阔韧带后叶和宫旁组织。再经阴道处理骶主韧带、子宫动静脉，切除子宫。缝合阴道后，填塞纱条压迫止血。再次经腹腔探查无出血，缝合盆腔腹膜。阴道纱布24 h后取出，术后保留导尿管1～2 d，注意外阴清洁。

2 结果

2.1 手术时间 8例子宫肌层内膜异位囊肿的手术时间为(46±12)min，出血量为(72±20)ml;后8例切子宫的手术时间为(102±22)min，出血量为(110±26)ml;16例患者术后(24±6)h均排气，因此类手术例数非常有限，故未做系统计算。

2.2 术后病理诊断均为“子宫肌层出血性囊肿，符合子宫腺肌病组织学改变”。

3 讨论

月经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，如病变发生在卵巢上，每次月经期局部都有出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，黏稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”［3］。子宫内膜异位在子宫肌层，称子宫肌腺病。切开肌层可见肌肉和纤维组织交织成粗糙的横梁状结构，伴内膜小岛形成，通常呈暗褐色伴出血。目前子宫腺肌病起源较为广泛接受的理论是，肌层内的内膜组织起源于苗勒氏管，它在这一部位出现是宫腔内膜直接向下蔓延所致，组织连续切片显示，子宫腺肌病区域内的内膜基底部和内膜小岛之间是直接延续的，有时内膜蔓延穿过肌肉全层到达子宫浆膜层［4］。肌壁内的内膜小岛通常与基底层内膜有相同的组织学表现，常对雌激素刺激有反应，表现为增殖或偶尔呈囊性增生模式，孕激素对异位内膜疗效难以预测。子宫腺肌病病灶没有明显的出血倾向或炎症反应。内膜小岛一般直径小于0.5 cm，本文作者发现的16例子宫肌壁间内膜异位囊肿直径均大于3 cm，比较少见，在诊断上，本组病例伴有月经增多，不规则，痛经，B超与肌瘤囊性变的超声表现即“变性区域为大小不等、不规则、边界清楚的无回声囊腔，囊区周围可有少量彩色血流信号”相似。根据这些术前极易误诊为子宫肌瘤囊性变等疾病。通过腹腔镜探查和术后大体标本和病理确定了子宫肌壁间内膜异位囊肿这一诊断。因其血运不丰富和无炎性表现的特点，腹腔镜剥除囊肿时并不困难，出血少，不增加手术难度和时间;另8例手术我们选择的是腹腔镜辅助经阴道切除子宫的方式，大部分手术在阴道完成，因无明显粘连，手术难度不大，无一例并发症发生。

综上所述，子宫肌层内膜异位囊肿较少见，过去常用开腹的手术方式治疗。本文作者通过临床探索，采用腹腔镜取得良好效果。通过分析认为，腹腔镜本身具有创伤小、痛苦轻、恢复快的优点，用于治疗子宫肌层内膜异位囊肿同样有效，不失为一种行之有效的治疗方法，尤其适合于单发外凸的年轻妇女。

［1］朗景和.子宫内膜异位症研究的深入和发展.中华妇产科杂志，2010，45(4):241-242.

［2］Slaughter K，Gala RB.Endometriosis for the colorectal surgeon.Clin Colon Rectal Surg，2010，23(2):72-79.

［3］杨云瑛，周云清，陈玲.卵巢巧克力囊肿的治疗研究.中国妇幼保健，2005，20(24):3262-3263.

［4］Dietrich JE.An update on adenomyosis in the adolescent.Curr Opin Obstet Gynecol，2010，22(5):388-392.?