注射用药过程中突发严重不良反应4例与讨论

刘力

本院出现了分别由注射用果糖二磷酸钠、首次静脉滴注右旋糖酐40和低浓度滴注氨茶碱引起休克性症状的病例，另外一例青年男性则在静脉滴注左氧氟沙星过程中突发低血糖昏迷，说明注射给药方式具有的潜在风险性。这些患者的药物不良反应症状具有的突然性和严重性出于医护人员的预料之外，提示应增强对注射药物潜在风险的认识与防范。

1 果糖二磷酸钠在静脉滴注初期出现休克的病例与诱因分析

1.1 注射用果糖二磷酸钠引起休克的病例 患者，男，72岁，2007年12月1日因出现快速房颤和肺部感染在急诊科就医，给予注射用果糖二磷酸钠静脉滴注。滴至约1 min时，患者突发大汗、面色苍白，主述胸闷、眼前发黑和便意频仍，随之短时间意识丧失。查BP60/38 mm Hg，HR108次/min，SpO280～98%。立即给氧，地塞米松15 mg入壶滴入，生脉注射液60 ml加入到0.9%氯化钠注射液250 ml中滴入，间羟胺20 mg加入到5%葡萄糖注射液250 ml中滴入，20 min后症状缓解。

1.2 注射用果糖二磷酸钠致患者休克的可能诱因 临床医师虽将该病例报告为过敏性休克，但认为注射用果糖二磷酸钠为小分子糖代谢中间产物，长期使用未见皮疹、发热病例，怀疑存在其他的不良反应诱因。药师查阅文献资料证实，多种非过敏因素［1］也可以使注射用果糖二磷酸钠引起明显的不良反应症状。

1.2.1 注射速度过快的因素 按公斤体重给予注射用果糖二磷酸钠的剂量在5 min内达到500 mg时，或1 h内达到1500 mg时，几乎所有的患者均可发生心绞痛样疼痛，心脏患者更为敏感。而本例患者因出现快速房颤就医，滴注果糖二磷酸钠的速度过快可能是引起休克的主要诱因。

1.2.2 遗传性磷酸果糖醛缩酶缺乏症因素 果糖和果糖二磷酸的代谢都需要果糖醛缩酶的参与。遗传性磷酸果糖醛缩酶缺乏症患者不能耐受果糖类药物，即使静脉注射很小的试验剂量药物也可以产生低磷酸盐血症、低血糖症、果糖尿、昏迷和休克。

1.2.3 其他的诱因 果糖二磷酸钠可促进钾离子向细胞内的转移，在血清低钾状态下使用有可能诱发或加重心脏不良反应症状。果糖二磷酸钠水解造成大量无机磷进入体循环可致急性毒性，该药还具有导致血清乳酸浓度升高的潜力。临床在使用注射用果糖二磷酸时，有必要对上述不良反应诱因有所了解。

2 注射用右旋糖苷40引起过敏性休克的病例与成因

2.1 注射用右旋糖苷40引起过敏性休克的病例 患者，女，28岁，体重55 kg，病历号S00035859，于2009年1月8日剖宫产后静脉滴注右旋糖苷40抗血栓预防治疗。用药至5 min时患者突感胸闷、憋气、口唇发绀，立即停药，测得BP为110/70 mm Hg，HR 90次/min，心律齐，给予心电图监护，给氧，地塞米松20 mg入壶静脉滴注。在治疗过程中，患者血压突然降至60/30 mm Hg，HR 117 次/min，R 27 次/min，呈现休克状态。给予多巴胺40 mg入壶静脉滴注，泼尼松龙40 mg滴注，血压回升至140/110 mm Hg，HR 130次/min，SpO295%，症状缓解。30 min后，患者再度突发过敏性休克，出现喉头水肿症状，BP为60/40 mm Hg，给予肾上腺素1 mg入壶静脉滴注，行气道切开术，过敏性休克症状得到稳定的缓解，BP100/70 mm Hg，HR 110次/min，R 25次/min，SpO299%。整个抢救过程共历时4 h。患者一周后安全出院。

2.2 对本例注射用右旋糖苷40引起过敏性休克的讨论 据文献介绍［2］，右旋糖苷类药物系由葡萄糖聚合为特殊螺旋结构的大分子产物，具有强抗原性质，过敏反应发生率0.26%，病死率12.79%。过敏反应多数在输入5～10 ml时出现，极少数在用药多日后出现迟发性喉头水肿。在人类肠道内发现存在着产生右旋糖苷的微生物，首次用药即可能引起过敏反应。本例患者为首次使用注射用右旋糖苷40，在静脉滴注至5 min时出现过敏反应症状，且在滴注地塞米松过程中加重为休克，在休克症状缓解30 min之后再度休克并出现喉头水肿。应高度注意注射用右旋糖苷40这些独特的过敏反应表现。

3 氨茶碱注射液所致较严重不良反应病例与可能的诱因

3.1 氨茶碱注射液引起心悸与血压降低的病例 患者，女，61岁，体重55 kg，门诊临时病历，既往健康状况与用药情况不详，于2010年2月27日因慢性阻塞性支气管炎合并感染给予氨茶碱250 mg溶于250 ml注射溶媒中静脉滴注。当药物滴至约10 min时，患者面色苍白，主述胸闷、心悸，血压一过性降至90/30 mm Hg，出现休克前驱状态。立即停药，送急诊科治疗。给氧，给予5%葡萄糖注射液静脉滴注，血压升至145/75 mm Hg，心电图监护，示窦性心律，律齐，HR80次/min，胸闷与心悸症状减轻。患者受家属情绪激动的影响，在不良反应发生3 h后再度感到心悸、气短，心电图示ST-T改变，窦性心律，HR 60～80次/min，血压升至180/100 mm Hg，舌下含服硝苯地平片10 mg，血压下降至135/87 mm Hg，HR 76次/min，观察1 h后血压与心率基本稳定，患者同意离院。

3.2 不良反应可能与静脉滴注速度过快有关 患者根据以往的用药经验，认为此次滴注氨茶碱的速度偏快。主治医师也持相同看法。文献认为，氨茶碱注射过速可引起头晕、心悸、心律失常，甚至血压剧降［3］。故给予氨茶碱的前5～10 min滴速要慢一些。

3.3 氨茶碱药物相互作用因素值得重视 药师通过患者家属了解到，患者正在服用止咳平喘的中药制剂，详细情况未予提供。麻黄是止咳平喘的要药，而小剂量麻黄碱就可明显增强茶碱的毒性［4］，提示在使用氨茶碱注射液时不要忽视药物相互作用的因素。

4 左氧氟沙星注射液致年轻患者低血糖昏迷与可能的诱因

4.1 左氧氟沙星注射液引起年轻患者低血糖昏迷的病例患者，男，24岁，体重65 kg，门诊临时病历，既往健康。于2010年10月9日因上呼吸道感染、扁桃体炎、发热在门诊就医，给予左氧氟沙星500 mg溶于250 ml的0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。当药物滴至约20 min时，患者主述恶心，随之昏迷，出冷汗，血压60/20 mm Hg，心率38次/min，判断为低血糖反应。立即静脉滴注5%葡萄糖注射液，并在清醒后给予糖块食用，症状缓解，身体恢复正常。

4.2 促进左氧氟沙星注射液引起低血糖反应的可能诱因本例男性年轻患者无基础性疾病，在静脉滴注左氧氟沙星过程中突发低血糖昏迷使护理人员感到意外，初步分析认为与以下因素有关:患者因经济原因发热多日未及时就医，进食少并且机体消耗增加，加之用药前未用早餐而处于饥饿状态，故增强了对药物诱发低血糖反应的敏感性。

5 讨论

上述病例说明，在注射用药时可能出现药品说明书未予介绍或介绍不充分的不良反应。临床医师认为注射用果糖二磷酸钠并无显著的致敏能力，又不能从药品说明书中知晓滴速过快、磷酸果糖醛缩酶缺乏症和药物促进钾离子向细胞内转移等诸多因素也可引起明显的不良反应症状，以至于对患者静脉滴注该药仅1 min突然休克感到意外和难以解释。护理人员对患者在静脉滴注氨茶碱出现的血压骤降、心悸等症状也感到意外，因为是将药物250 mg加入到250 ml溶媒中静脉滴注。而低浓度静脉滴注该药在以往很少出现明显的不良反应症状。依照药品说明书，氨茶碱250 mg可用50%葡萄糖注射液稀释至20～40 ml静脉注射，注射时间不得短于10 min。氨茶碱毒副反应与疾病状态、肝肾功能、年龄、性别、体重和饮食摄入情况都有一定的关系，说明低浓度静脉滴注的速度也要因人而异，并要考虑到药物相互作用因素。药品说明书对氨茶碱药物相互作用的内容介绍较多，而实际情况更为复杂。如文献认为头孢噻肟可使茶碱血药浓度明显升高，头孢呋辛也可升高茶碱的血药浓度，而麻黄碱则可明显增强茶碱的毒性。建议在使用氨茶碱注射液之前告知患者该药容易引起不良反应，使患者对药物不良反应有比较正确的认识与心理准备，以此规避由不良反应引起医患纠纷。由注射用右旋糖苷40引起休克的患者恰好是有临床经验的护理人员，在出现胸闷、憋气症状时准确判断出将出现过敏性休克，并迅速自行停药和呼救而获救。由此提示，单间病房患者不能在脱离监护的情况下使用注射药物。注射用右旋糖苷40所致过敏性休克的复发，和用药多日后出现迟发性喉头水肿的文献报道，都说明该类药物不适宜门诊患者使用。以上病例提示，在注射给药最初的10 min内要警惕发生严重不良反应。

本院临床对左氧氟沙星引起的出汗、胸闷、心悸、心电图改变、昏迷等症状一度都归结为过敏反应，药师建议还要考虑到与低血糖反应［5］或心脏功能障碍［6］有关的因素。该建议得到了医护人员的重视。像本例左氧氟沙星所致昏迷的患者，以往要送至急救科，多使用皮质激素类药物治疗。此次护理人员判断患者为低血糖反应，就地静脉滴注葡萄糖注射液，随后又给予含糖食品，提高了救治的速度和针对性。口服葡萄糖液可短时内摄入较大剂量的葡萄糖，并因大肠抑肽酶的介导作用使升血糖效果比注射葡萄糖明显。临床在处置药物性低血糖症状时应考虑到这一点。

［1］贾公孚，谢惠民.药害临床防治大全.北京:人民卫生出版社，2002:1415-1416.

［2］贾公孚，谢惠民.药害临床防治大全.北京:人民卫生出版社，2002:1259-1262.

［3］任其昌，章六滨，丁力.药物不良反应与临床使用注释.沈阳:沈阳出版社，1999:410-412.

［4］贾公孚，谢惠民.药害临床防治大全.北京:人民卫生出版社，2002:1147-1154.

［5］Saraya A，Yokokura M，Gonoi T，et al.Effects of fluoroquinolones on insulin secretion and β-cell ATP-sensitive K+channels.European Journal of Pharmacology，2004，497:111.

［6］Amankwa K，Subramaniam C，James E，et al.Torsades de pointes associated with fluoroquinolones:importance of concomitant risk factors. Clinical Pharmacology and Therapeutics，2004，75(3):242.