术中防治人工髋关节置换术假体周围骨折的体会

丁勇 刘殿鹏 孟宪志

近年来，股骨假体周围骨折 (periprosthetie femoral fraeture，PFF)在髋关节置换手术中发生呈增加趋势，且处理困难，骨折不愈合，假体松动，下沉的机率大。据文献报告，骨水泥型人工关节置换术中股骨骨折的发生率为0.1%～3.2%，非骨水泥型者股骨骨折发生率为4.1% ～27.8%［1］。2006年1月至2009年12月所有行髋关节置换手术患者238例，包括初次置换术195例，翻修术43例。术中发生假体周围骨折例，按照Vancouver分型，A型骨折12例，B型骨折3例，C型骨折15例。本文对我科近年髋关节置换手术术中假体骨折患者进行回顾分析，总结其防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 术中发生假体周围骨折30例，其中男8例，女22例，年龄53～74岁，平均62.5岁。按照 Vancouver分型，A型骨折12例，B型骨折3例，C型骨折15例。初次置换术195例，翻修术43例。原发疾病:股骨头缺血坏死184例，强直性脊柱炎30例，陈旧性股骨颈骨折24例。

1.2 治疗方法 本组A型骨折12例，给予捆绑带环扎联合异体骨植骨，B型骨折3例，B1型1例，B2型2例，均使用记忆合金环抱器联合异体人工骨移植治疗，所选用的环抱器截面内径应略小于所固定的股骨外径。C型骨折15例，给予微创内固定系统(LISS)钢板联合异体骨植骨。

2 结果

术后随访12个月至25个月，复查X线示骨折复位良好，无感染，假体无移位，松动，下沉等手术并发症，Harris评分(90±3)分。

3 讨论

3.1 分型方法 采用Vancouver假体周围骨折分型，将骨折部位分为三型:A型，骨折发生假体近端，在转子区;B型，骨折发生在假体周围或离假体柄尖端很近的远端;C型，骨折发生在离假体较远的远端。根据假体的稳定性和骨的质量，B型又分为Bl型，假体柄稳定;B2型，假体柄松动;B3型，假体柄松动、骨质量下降或粉碎性骨折。Vancouver分型不仅参考了骨折的部位，还参考了原假体的稳定性和患者股骨的质量，对术中和术后治疗方案的选择及制定都有全面的指导作用，是目前应用最广且易于接受的分型方法［2］。

3.2 原因分析 骨质疏松是术中假体骨折的潜在危险因素。行髋关节置换术的患者多为中老年人或患有强脊炎等导致骨质疏松的原发病，有不同程度的骨质疏松，患者骨量丢失，骨脆性增高以及强度减弱，术中易发生骨折;术前术中准备不充分，导致术中假体与股骨匹配度差，且暴力打击，匆忙手术;术中股骨周围软组织松解不彻底;人工髋关节翻修术中骨水泥取出不彻底导致髓腔相对狭窄，致假体匹配度减小;翻修术中，假体周围骨溶解导致股骨局部皮质变薄，术中易发生骨折;有学者指出包括年龄、性别、骨质疏松、固定方式、术前疾病、翻修、骨溶解、假体松动、假体类型和手术技术等因素是假体周围骨折的危险因素［3］。

3.3 预防措施 对于骨质疏松患者，术前术后给予抗骨质疏松药物治疗，术中打入髓腔锉时动作要轻柔，切忌暴力打入。手术患者术前拍双髋关节正侧位片，包含股骨上段，经测量后确定与之相匹配的假体。对于重度骨质疏松或骨皮质较薄的患者给予钢丝环扎以预防骨折，股骨周围软组织应松解完全，暴露清楚以随时发现有无骨折出现。术中扩髓是要尽量沿其轴线，避免偏斜。扩髓时若遇阻力增大或打入幅度增大，应C臂透视并预防性给予钢丝捆扎术。翻修术中应仔细分离清理骨水泥不可强力打出假体。

3.4 治疗措施 依据Vancouver假体周围骨折分型给予相应处理，A型骨折属稳定型骨折，一般对假体稳定性影响小。但笔者认为，患者多为中老年人且体质相对较差，长期卧床保守治疗易导致深静脉血栓，褥疮，感染等严重并发症，故根据患者具体情况尽量给予捆绑带或钢丝环扎联合异体骨移植，争取早日下床活动减少术后并发症发生。B型骨折中笔者均使用记忆合金环抱器联合异体人工骨治疗，所选用的环抱器截面内径应略小于所固定的股骨外径，其内径较股骨直径小10% ～20%［4］记忆合金环抱器有如下优点:①中固定简便。②中对骨膜损伤较小，大大提高骨折的愈合机率。③定牢固，耐腐蚀、耐磨损。④良好的生物相容性和低生物退变性、无毒、无电解性，可在人体长期存放，可以不二次手术取出［5］。⑤早期活动功能锻炼，大大减少术后并发症的发生率且有利于恢复关节活动功能。C型骨折为假体远端骨折不影响假体稳定，笔者选择微创内固定系统(LISS)钢板联合异体骨植骨，均获得良好的疗效。

［1］Mehran Moazena，Alison C.Jonesa，et al.Periprosthetic fracture fixation of the femur following total hip arthroplasty:A review of biomechanical testing.J Clinical Biomechanics January，2011，26(1):3-22.

［2］K Corten，F Vanrykel.An algorithm for the surgical treatment of periprosthetic fractures of the femur around a well-fixed femoral component.J Journal of Bone and Joint Surgery-British，2009，91(1):1424-1430.

［3］Barton Harris，John R.Owen BS，et al.Does Femoral Component Loosening Predispose to Femoral Fracture?J Clin Orthop Relat Res，2010，468(2):497-503.

［4］Donald S，Garbuz，MHSc，et al.Metal-on-Metal Hip Resurfacing versus Large-diameter Head Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty J Clin Orthop Relat Res，2010，468(2):318-325.

［5］Jia-can Su，Xin-wei Liu，Bao-qing Yu，Zhuo-dong Li，et al.Shape memory Ni-Ti alloy swan-like bone connector for treatment of humeral shaft nonunion J International Orthopaedics，2010，34(3):369.