脑卒中患者连续性照护实践研究进展

张秋实，张振香，林蓓蕾

我国2011年发布的《卒中宣言》指出，脑卒中已经成为我国第一致死疾病，发病率高居世界首位［1］。近40%的脑卒中患者发病后遗留有中等程度的功能障碍［2］。高发病率、高死亡率、高致残率及长期的病程、巨额的医疗资源消耗和缓慢的康复效果给社会和家庭带来了沉重的经济负担和精神压力［3］。由于紧张的医疗资源及高额的住院费用，很多脑卒中患者在疾病急性期经过短暂的住院治疗和康复训练后不得不转入社区或家庭，出院时多伴有功能障碍。如何提高患者出院后的日常生活活动能力和生活质量是目前亟待解决的问题。有研究证实，为脑卒中患者提供连续性的康复护理，能有效地降低复发率和死亡率，增强患者的功能独立性［4］。本文将从以下几个方面综述脑卒中患者连续性照护的研究进展。

1 连续性照护的概念

连续性照护 (continuity of care)是指随着时间和地点的变换，为患者提供连续、不间断的治疗或护理［5］。不同的研究目的和发展阶段，连续性照护的概念界定和表现形式侧重不同［6］。早期出院支持 (early supported discharge)、过渡期护理 (transitional care)、无缝隙照护(seamless care)、出院计划 (discharge planning)、个案管理 (case management)等多个含义相近的概念广泛使用［7－8］。1966年，在纽约的3项具有影响力的报告中 “the Folsom Report，Millis Report，Willard Report”，首次提出连续性照护的观点［6］，但对于连续性照护的概念并没有明确界定。1975年，Henen等［9］首次明确了连续性照护的4个核心特质:随时间和地点变化的、多学科、人际间的连续。随着连续性照护的不断发展，2002年加拿大卫生研究基金会 (Canadian Health Services Research Foundation)的一项研究将其进一步发展［10］，最终将连续性照护的核心领域确定为3个:信息的连续、管理的连续、关系的连续，时间和地点的连续是连续性照护的两个核心元素。

随着“以病人为中心”和“整体护理”的观念逐渐深入人心，连续性照护已成为初级卫生保健及优质服务的主要特征［6］和专业护理的核心价值体现［11］。脑卒中患者连续性照护就是从患者就诊住院到出院回归社区或家庭，调动医院、社区、康复中心等多方面资源，为患者提供全面、连续的服务，提高脑卒中患者的生活质量，保证康复效果。

2 连续性照护的核心领域

2．1 信息的连续 信息的连续是指利用患者经历过的疾病事件及所处环境等相关信息，为目前疾病管理制定个性化方案，保证照护的连续。连续的信息不仅包括疾病相关信息［12］，还包括患者所关注的生活价值、患者的喜好及所处环境等相关信息［13］。信息的连续是实现连续性照护的载体，同一患者信息在不同服务提供者、不同服务机构之间的连续，不同患者信息在同一机构内部的连续，将独立的个案照护连结在一起，满足患者对于连续照护的需求。电子病历的发展为信息的连续提供了条件［10］，使医院和社区之间信息的共享成为可能。但信息的连续不仅依靠电子病历，更多的是依靠医患之间的接触与沟通［14］。

2．2 管理的连续 管理的连续是指根据患者对医疗服务需求的变化，为患者提供连续不间断的疾病管理。对于合并多种复杂疾病的慢性疾病者，管理的连续尤为重要［10］。不同疾病管理方向的服务提供者对疾病的管理目标不同，通过对患者全面评估，制定统一的疾病管理计划，并根据疾病的发展适时调整。管理的连续既能保证所提供服务的质量，又能使不同部门连续性照护的计划顺利完成［15］。对于伴有肢体功能障碍的脑卒中患者，除了接受康复师的指导外，对于血压、血脂的控制也是防治疾病复发的重要方面。通过统一的疾病管理，多学科、多机构的合作，使患者接受连续性的照护。管理的连续主要形式有:制定出院计划、实施疾病临床路径管理、实施个案管理等［5］。

2．3 关系的连续 关系的连续是指患者同一个或多个医疗服务提供者之间关系的连续。同时，同一机构内部或不同机构之间关系的连续也会影响到患者连续性照护的实施［6］。如脑卒中患者及家庭照顾者同服务提供者之间关系的连续、医生－护士－康复治疗师之间关系的连续［16］，综合医院同社区医院及康复医疗机构之间关系的连续，都会直接或间接影响到患者所接受的连续性照护。关系的连续除了制度方面的约束，更多的是依靠医护人员对于患者的责任心。

信息的连续、管理的连续、关系的连续是保证疾病连续性照护顺利实行的3个核心领域。在实施过程中，3者互为主体。信息的连续贯穿于连续性照护的始终，管理的连续起到统领的作用，而关系的连续则是提高患者满意度、保证服务质量的标识。

3 脑卒中患者连续性照护策略

脑卒中患者经过急性期短暂住院治疗和康复训练后，出院时扔伴有不同程度的功能障碍。回归社区或家庭后，连续性照护就显得尤为重要。目前国内外对于脑卒中患者实施连续性照护常见的策略有:(1)早期出院支持服务 (early supported discharge service):为早期出院的脑卒中患者提供综合康复指导，让患者在社区或家庭接受同等质量的服务［17－18］。使患者及早进入回归社会后的角色适应。 (2)出院计划模式 (discharge planning model):医护人员及早确定脑卒中患者出院后的康复需求，通过家庭访视和环境及危险因素的评估，为患者制订个性化的出院计划，并同社区或相关人员协调，按照已拟定的出院计划为患者提供连续的康复护理。出院计划是住院计划的延续，同时也保证了患者接受连续的照护［19］。(3)个案管理模式 (case management model):高级实践护士或其他医务人员是实施连续性照护的关键人物 (即个案管理师)［20］，通过全面连续的信息收集，针对单个患者制定个性化的康复指导方案，并根据康复进程随时调整，通过不间断的康复护理，使患者得到最佳的照护［21］。(4)卒中单元的拓展服务 (stroke unit and extended service):卒中单元已成为国外成熟的脑卒中管理形式，为了保证早期和后期的康复效果，卒中康复团队除了给予患者早期康复介入和规范的诊断治疗外，出院后的连续康复护理也逐步纳入卒中单元的拓展服务中［22］。(5)多学科综合管理 (multidisciplinarymodular nursing):连续性照护在初级卫生保健、专业护理、疾病管理等多个领域中都有广泛的应用，而这些部门服务的提供者均来自不同的专业和机构。脑卒中治疗团队由神经内科医生、高级实践护士、康复训练师、营养师、心理咨询师等多个专业人员和来自社区及社会的自愿者共同组成［23］。为患者提供早期出院支持和制定出院计划后，不同机构或专业的服务提供者都要遵照一定的计划或方案实现多学科综合管理，保证脑卒中患者康复护理的连续性。

4 我国连续性照护相关研究现状

国务院在2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出要建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制［24］，连续性照护将会成为慢性疾病管理的重要方式。自1999年黄华力［25］翻译引进“连续护理”这一概念后，天津、上海、重庆、徐州等地陆续开展了一系列探索性研究。天津医科大学赵岳等［26－27］以出院计划为基础，结合电子健康档案，将连续护理应用于多种慢性疾病的管理，以期实现信息的动态化管理和机构间信息共享。上海第二军医大学汤维娟等［28］采用 Delphi法构建癌症患者连续照护模式，为癌症患者实施连续性照护提供理论研究依据。重庆第三军医大学钱春荣等［29］借鉴相关指南，采用循证方法构建延续护理方案，由医院专科护士实施出院前评估、出院计划制定和出院后的电话随访及家庭访视。张岚等［30］对护士开展心血管疾病连续护理状况进行深入访谈，分析状况不佳的原因后给出了针对性的建议。徐州市第一人民医院成立连续护理小组，负责出院计划的制定和实施，尤其强调专科护士在连续性照护中的作用［31］。连续性照护强调随着时间和地点的变换为患者提供连续、不间断的医疗服务，这一系列的有益探索，都在很大程度上给我国开展慢性疾病管理和发展社区卫生服提出新的发展思路和建议［32］。

5 脑卒中患者连续性照护的评价和远景展望

分析国内外文献发现，脑卒中患者连续性照护在国外已有相当规模地开展，并取得一定效果。但是由于不同时期，研究者关注的重点不同，具体实施方法 (如项目形式、持续时间、干预强度)和实施基础及结局指标选择等方面变异较大，脑卒中患者连续性照护干预效果不尽一致。有必要采用Meta分析的方法，对脑卒中患者连续性照护的效果进行系统评价，为我国开展慢性病连续性照护的研究及管理提供借鉴。

我国在连续性照护研究方面已经做出了积极探索，但是由于医疗资源相对紧张、社区卫生服务起步较晚，在实施方面依然存在一些尚未解决的问题，如:(1)连续康复护理模式下医院和社区的功能范畴未能明确，缺乏规范的工作职责和流程;(2)脑卒中患者的连续康复护理模式尚未形成;(3)医院－社区之间尚未实现全面的信息共享;(4)在我国基础设施相对不完善的背景下，连续护理的社会经济效益尚未得到证实。这些问题在一定程度上直接或间接影响了脑卒中患者连续康复护理方案的推广应用，迫切需要结合我国实际情况开展高质量的随机对照试验来进一步探索脑卒中患者连续康复护理具体的实施策略和方式，以期为我国慢性病疾病管理及相关卫生政策的制定提供依据。

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