社区健康管理服务模式的研究与实践

祝友元，赵 影，潘毅慧，曹海涛，刘 登

随着国家及上海医改方案的出台和深入推进，创新城市社区卫生服务模式，进一步满足人民群众医疗卫生服务需求，促进公共卫生服务均等化，让全科医生承担起社区居民“健康守门人”的职责，探索全人群的健康管理，成为社区卫生新一轮发展的重点。上海市闸北区结合自身的实际情况对社区健康管理服务模式进行了初步的探索。

1 项目研究背景

2011年国务院出台的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发［2011］23号)中已明确提出:健康管理是全科医生的基本工作内容之一［1］，在一定程度上明确了全科医生在社区健康管理中的重要使命及社区作为健康管理的基地和平台的重要作用［2］。2011年，家庭医生制度正式作为上海市新医改的重要内容进行试点，为社区健康管理提出了机遇和挑战，闸北区作为试点区之一，进行了积极的探索和研究，提出了建立健康管理部。

2 研究实践目的

健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程，其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果［3］。

闸北区结合上海市家庭医生制服务试点，建立健康管理部，旨在充分利用社区卫生服务中心及街道、学校、企业等卫生资源，以全人群为服务对象，以全科医生为主体，以构建长期、稳定的服务管理关系为抓手，以信息化平台为支撑，通过整合基本医疗服务和公共卫生服务，优化健康管理服务，探索为社区各类人群提供健康管理服务［4］。

3 研究实践基础

3.1 闸北区社区卫生服务机构的基本概况 闸北区地处上海市中心城区北部，常住人口83万人，其中外来人口19.6万，60岁以上人口占总人口的23%，下辖8街1镇，设有9个社区卫生服务中心，45个社区卫生服务站。闸北区社区卫生服务工作经过起步探索、功能转换、标准化建设、深化内涵、综合改革等几个阶段的改革取得了初步成效，形成较健全的服务网络［5］。“闸北模式”为健康管理信息化平台建设提供了坚实的基础，为健康管理部的运行提供了核心支撑。

3.2 家庭医生制服务试点和健康服务责任制工作［6］2010年6月，闸北区为进一步拓展社区卫生服务内涵，加快建设全民健康社会，通过调研“居住社区”和“功能社区”居民的健康服务需求，根据社区卫生服务中心的全科医生状况和社区特点，结合“健康闸北2020”行动，开展健康服务责任制试点。

健康服务责任制作为闸北区家庭医生制服务的探索实践模式，是通过进一步明确全科医生的服务区域和服务对象，规范全科医生的服务内容、服务流程、服务形式及服务目标，打破地域及户籍概念，拓宽服务范围，试点以社区卫生服务中心为依托，以居住、工作、学习在闸北的人员为对象，以“网点、网格、网络”为支撑，以社区各类资源为后盾，为社区三类人群提供全人群、全过程的健康管理服务，突出了健康管理在社区卫生服务中的重要作用。

4 健康管理部的探索研究

2011年1月起，闸北区启动家庭医生制服务扩大试点，为克服现行政策背景所带来的困难，最大限度地实现有效签约，闸北区坚持以需求为导向，服务为导引，政策为导航，相继推出了家庭医生制服务试点“十大健康支撑”，即健康责任制、健康管理部、健康需求表、健康协议书、健康积点卡、健康评估书、健康浏览器、健康一线通、健康志愿者、健康专家团。

为配合推进落实家庭医生制服务，闸北区选择了临汾、彭浦镇两家社区卫生服务中心探索健康管理部标准化建设，期望通过规范化健康管理部建设和试点运行，构建家庭医生信息支撑平台，实现多途径签约，全方位健康管理，转型创新社区卫生服务模式。

5 健康管理部建设实践

5.1 规划调整中心功能布局 闸北区利用新一轮社区卫生服务中心发展建设，重新规划调整社区卫生服务中心内部布局，按照服务功能划分为两大区域，一是以健康管理部为核心，健康管理功能为主的前台公共服务区;二是以医生工作站为核心，医疗服务功能为主的后台医疗服务区。

健康管理部在健康小屋基础上扩建拓展，建设规划面积150平方米左右。健康管理部为社区卫生服务机构一级管理科室，健康管理部主任由社区卫生服务中心主任或分管主任兼任，至少配备2名专职工作人员，负责家庭医生制服务的组织、实施、推进和评估，为家庭医生开展健康服务提供支持。

5.2 划分健康管理部功能区域 健康管理部整合目前社区卫生服务中心的预检、挂号、预约、家庭病床、慢病管理、健康教育及就医指导等服务功能，建立流水线式的通柜服务。

健康管理部设置健康事务受理、健康体验互动、健康管理指挥三个区域，推行预约服务、家庭病床、上门出诊、转介指导等便民服务，引导社区居民有序就医、双向转诊及健康自我管理，提供家庭医生工作日志、待办提醒等平台支撑，实现服务前移、功能集中、过程互动、优质高效的家庭医生制服务。

5.2.1 健康事务受理区 主要提供签约、预检、挂号、预约、家庭病床、就医指导、慢病管理、心理咨询及其他公共卫生服务管理等服务功能，使服务对象的健康管理需求均能在此区域得到处理和解决。

5.2.2 健康体验互动区 主要提供健康体检、免费监测、健康教育指导等服务，通过多种形式吸引健康人群、亚健康人群、疾患者群等全人群主动接受家庭医生提供的健康管理服务，从而提高居民自我健康管理意识和水平。

5.2.3 健康管理指挥区 为家庭医生制服务的指挥中心，主要通过家庭医生助理、健康志愿者利用信息化网络平台承担家庭医生日常辅助工作，具体包括协助家庭医生开展预约登记、建立家庭病床、转介指导等便民服务;健康咨询、健康宣教、健康自测等管理服务;以及医生日志、任务分配、代办提醒等支持服务，为家庭医生提供后台支撑，提高家庭医生的服务效率。

5.3 明确健康管理部枢纽职能 闸北区在家庭医生制服务工作中推出的十大健康支撑措施，均以健康管理部为枢纽展开，通过健康管理部为家庭医生的工作提供管理支撑、技术支撑、信息支撑，为居民提供更高效、更便捷、更实惠的服务。

6 实践中存在的困难及相关建议

6.1 社会参与的积极性不高 目前以健康管理部为平台的服务体系还处在逐步完善阶段，尽管这种健康管理模式受到接受过服务的居民的普遍好评，但由于社会效益产生的滞后性，该项目仅由卫生局牵头，相关部门及其他社会组织参与程度不高，在一定程度上制约着此健康管理模式的深入发展。因此，建议邀请相关部门共同参与此健康管理模式的发展规划讨论，在优化该服务模式的同时，可提高相关部门的认知度和参与度。

6.2 双向转诊无法有效落实 由于目前上海医保实行的是“一卡通”就医，居民长久以来形成的就医习惯根深蒂固，同时由于卫生信息化发展的瓶颈问题，很难在较短时间内形成有效的双向转诊。国家正在实施的健康档案的规范化管理为推进健康信息互联和动态管理提供了基础保障，在卫生信息化上奠定了一定的技术基础，但双向转诊的有效落实更需要居民就医观念的转变和相关部门的政策引导，以逐步实现居民的有序就医。

6.3 服务供给难以满足需求 目前上海全科医生数量及质量均存在不足，“守门人”职责难以到位，再加上激励机制的不健全，人才培养有效途径有限，人才引进较难，造成服务承诺难以全面到位，服务质量难以持续提升，阻碍了健康管理服务长效机制的建立。在这样的情况下，通过整合资源，建立分工协作的工作机制，可在一定程度上提高服务的提供能力，因为家庭医生制并非全科医师独立工作机制，而是需要全科团队、上下级医院联合体和社区各部门之间形成分工协作的工作机制，因此，整合全科团队内部的公卫、中医和护理等资源，为签约对象及其家属成员提供综合服务［7］。

6.4 居民服务需求理念滞后 目前社区居民对社区卫生服务中心的主要服务需求仍然集中在“医疗服务”和“上门便民服务”，健康管理理念滞后。由于健康管理是一个预防性、群体性、社会性的系统工程，因此，在居民建立合理的健康管理服务理念的过程中需要社区卫生服务机构与相关政府、媒体机构、街道、社区、志愿者等建立新型的合作关系，共同营造健康管理的良好氛围，促进居民形成正确的健康管理理念。

志谢:在课题研究和文章撰写过程中得到上海市卫生发展研究中心胡善联教授、复旦大学公共卫生学院龚幼龙教授、武桂英老师的大力支持和指导，在此表示衷心感谢!

1 国务院办公厅.国务院关于建立全科医生制度的指导意见 (国发［2011］23号) ［EB/OL］.http://www.gov.cn/zwgk/2011－07/07/content_1901099.htm，2011－07－01.

2 卜保鹏，黎采青，顾庆焕，等.社区健康管理的模式探索 ［J］.中国全科医学，2011，14(7):2192.

3 张英姬，陈虾.全科医学服务中的“健康管理”及“健康代理人”理念 ［J］.中国全科医学，2010，13(6):1752.

4 曹海涛，潘毅慧，刘登.上海市闸北区社区综合健康管理模式研究［J］.中国全科医学，2011，14(7):2195.

5 刘登，曹海涛，潘毅慧，等.上海市闸北区居民对家庭医生服务需求的调查研究 ［J］.中国全科医学，2012，15(4):1148－1150.

6 闸北区卫生局.闸北区关于落实上海市家庭医生制服务试点及全面推进健康服务责任制工作方案［EB/OL］.http://ws.shzb.gov.cn/1634/Detail.po，2011－12－22.

7 余澐，张天晔，刘红炜，等.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨 ［J］.中国初级卫生保健，2011，25(10):7－11.