部分发达国家社区卫生服务绩效考核的经验及对我国的启示

赵晓娟，王 芳，李永斌，代 涛

随着深化医改的逐步推进，建立健全基层医疗卫生服务体系已成为我国当前基层卫生改革的重点［1］。作为新型城市卫生服务体系的基础和网底，社区卫生服务的可持续健康发展，需要有效发挥绩效考核的调控和导向作用。以美国、英国、澳大利亚、加拿大等为代表的发达国家经过长期的探索和实践，在社区卫生服务 (国外多以初级卫生保健服务和全科医疗服务为表现形式)绩效考核方面积累了丰富的经验。本文利用文献综述的方法，对美国、英国、澳大利亚、加拿大等部分发达国家社区卫生服务绩效考核的基本情况和经验进行分析总结，旨在为我国社区卫生服务绩效考核的制定和实施提供参考和借鉴。

1 绩效考核的基本情况

1.1 美国——基于绩效的支付 (pay for performance，P4P)美国实行以商业医疗保险为主的医疗卫生服务体系［2］，政府对特殊群体辅以社会医疗保险补助。社区卫生服务融合于这种多元化的体系之中，其提供形式也多种多样，包括社区医院、家庭式护理中心、社区卫生服务中心和其他机构。为有效利用医疗资源，提升社区卫生服务质量［3］，美国发起基于绩效的支付项目［4］，明确提出了从临床质量与安全、患者体验、卫生信息技术应用等方面评价初级卫生保健的绩效。此项目根据初级卫生保健医生实现绩效目标的情况，利用经济和非经济的激励手段进行奖励［5］。基于绩效的支付项目的实施主要由医疗保险与救助中心 (Center for Medicare＆Medicaid，CMS)、健康保险规划局、国家质量保证委员会 (The National Committee for Quality Assurance，NCQA)［6］等政府组织来完成，项目数据的收集和汇总工作则是由多样化数据设计公司 (Diversified Data Design Corporation，DDDC)、太平洋医疗商业集团(Pacific Data Design Corporation)等专业的第三方评价机构负责实施。

从实施成效来看，Petersen等［7］在按绩效支付项目对于初级卫生保健服务质量改善方面的系统评价研究显示，在初级卫生保健医生个体和机构水平层面上，采取财政激励措施对初级卫生保健服务质量改善具有一定的正向作用。

1.2 英国——质量和结果框架 (quality and outcomes framework，QOF) 英国实行国家卫生服务制度 (NHS)，通过医疗卫生机构免费或低价向城市居民提供服务，实现卫生服务的全面覆盖［8］。然而，效率低下是一直困扰英国社区卫生服务系统的重要问题，因而英国把绩效考核的重点放在了提高效率上。2004年，英国在全科诊所实施QOF［9］。这一框架实行千分制，从医疗服务、组织管理、患者体验、补充服务四个维度开展绩效考核，每个维度下设一系列的具体考核指标［10］。其中，医疗服务包括19个疾病领域;组织管理涵盖教育和培训、医药管理等5个内容;患者体验主要体现在咨询时间和患者调查方面;补充服务涉及宫颈癌筛查、儿童卫生监测、孕产妇服务和避孕服务4个领域。英国初级卫生保健信托机构 (Primary Care Trusts，PCTs)负责QOF的具体实施。国家卫生与安全委员会 (HSC)、国立临床规范研究院 (National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、国家初级保健研究与发展中心 (National Primary Care Research and Development Center，NPCRDC)等独立机构均参与QOF指标的制定和修改。QOF体系根据临床证据的变化、社区卫生服务的发展等因素而动态更新［11］。

从实施成效来看，Stephen等［12］采用间断时间序列分析方法对参与QOF的具有代表性的42家全科诊所进行研究，QOF实施前后对比分析显示:开展QOF项目实现了全科诊所改善服务质量的目标，但是这种改善缺乏可持续性。即随着目标的实现，质量改善的速度减缓。此外，QOF也存在一些不利的影响，例如与激励不相关的服务指标的质量得分下降，服务的连续性降低等。

1.3 澳大利亚——皇家全科医疗标准〔Royal Australian College of General Practitioners(RACGP)Standards〕 澳大利亚卫生保健系统以建立和发展全民可及的国家卫生体系为宗旨和目标。初级卫生保健领域的绩效主要围绕全科医疗 (全科诊所/医生)、牙科服务、精神卫生、健康促进和疾病早期干预等进行［13］。

为促进全科医疗服务质量的持续改进，澳大利亚皇家全科医学院 (RACGP)自1996年开始制定全科医疗标准。其核心指标覆盖了全科医疗服务、患者的权利和需求、安全因素、质量改善与教育以及环境因素等内容，强调了全科医疗服务的可及性、有效性、技术效率和配置效率、服务的适宜性、患者满意度、保健的连续性等。该标准主要由RACGP负责实施，全科医疗管理协会、消费者卫生论坛以及其他关键利益相关方也参与了绩效评估内容与标准的制定。目前，澳大利亚超过85%的全科诊所已经认同RACGP全科医疗标准的理念。随着新的循证证据的出现、医疗技术的发展和初级卫生保健模式的转变，RACGP每三年对标准进行一次系统修订［14］。迄今已进行了四次版本修订。

1.4 加拿大——初级卫生保健绩效考核 加拿大实行全民健康保险制度，该国各省和地区的卫生服务和健康保险计划依照国家规定的卫生保健原则和框架来制定，并由各省和地区自行承担卫生服务提供及管理的职责。

加拿大初级卫生保健的绩效主要从有效性、效率、可及性、质量、反应性以及患者健康结果的改善等维度进行评价。在具体操作层面，通过加拿大卫生信息中心跟踪监测各地区的卫生服务状况来实现［15］。加拿大卫生信息协会 (CIHI)经过以循证为基础的专家会议、德尔菲法等过程，建立了一套具有较好一致性的初级卫生保健指标。其核心指标体系主要包括服务的综合性和可及性、服务质量的改善和以患者为中心等［16］。加拿大卫生信息协会、省级和地区卫生行政部门、国家卫生服务提供联合会等重要的组织机构均参与评估内容和标准的制定。

2 绩效考核的经验

2.1 绩效考核实施主体因国家卫生体制而有所不同 从以上分析可以看出，发达国家十分重视社区卫生服务绩效考核，将其作为发展和完善社区卫生服务体系的重要手段。由于各个国家卫生体制不同，其绩效考核的组织实施主体也存在差别。如美国由支付方负责执行，包括政府和商业保险公司等;澳大利亚由专业性社会组织如澳大利亚皇家全科医生协会协调组织;英国则由隶属卫生部门的初级卫生保健信托机构负责实施;加拿大是由各省和地区的卫生委员会自行负责。

2.2 服务质量和患者体验是绩效考核的重点关注领域 从绩效考核重点领域的选择来看，这些国家均将质量和安全问题放在首位。如美国推行绩效评估，期望实现更加安全、有效和以患者为中心的质量改善目标;加拿大则是从有效性、效率、可及性、质量和居民反应性对社区卫生服务进行考核。其次，充分考虑需方感受，将患者体验作为社区卫生服务绩效评估的重要内容，并设计了详细的评估指标和标准。如英国对患者体验的关注度也越来越高，在QOF指标体系中，患者体验的绩效分值从2008年的104.9分增至2009年的123.3分;澳大利亚RACGP绩效考核评估中，在全科诊所服务、患者权利和需求以及环境因素等三大领域及相关子领域均是根据患者反馈进行评估。

2.3 绩效评估工具的开发遵循一定的原则和标准

2.3.1 绩效评估工具制定中注重利益相关者的参与 从制定绩效考核评估标准的组织机构看，均有国家级权威机构参与，如美国的NCQA，澳大利亚的RACGP，加拿大的卫生信息协会等。由于机构本身在医疗卫生领域的影响力，保证了绩效评估标准的科学性和权威性。同时，还有诸如社区卫生服务提供者和居民代表等关键利益相关方的参与。在绩效考核标准制定时，通过网络、电话、问卷调查等方式，充分吸纳个体和其他利益相关者的意见，对指标进行不断修正和完善，有利于绩效考核标准的最终落实和执行。

2.3.2 强调基于证据和成本效果选择绩效考核指标 在绩效考核指标的选择上，基于证据的原则在各国均受到重视，尤其是英国在QOF制定过程中，专门有组织负责证据信息的收集，为QOF指标团队做出是否采纳相关提议的决策提供参考。同时，成本效果也是各国实施绩效考核重点关注的领域，相关部门希望通过绩效考核最终产生符合期望的效果和效益。

2.3.3 对绩效考核工具进行定期修订 在考核工具的完善上，各国都坚持定期修订和动态调整，不断完善其绩效考核标准。如美国每三年对绩效评估方案进行修订;英国的QOF自2004年制订以来，目前已经完成了第四版本 (2011年版QOF)的修订，于2011年12月出版;澳大利亚的RACGP迄今已进行了四个版本的修订;加拿大近期则根据社区卫生服务提供模式的变化对绩效考核指标体系进行调整。

2.4 采取多种措施保证绩效考核落实到位

2.4.1 强调绩效考核者的资质 绩效考核对评估者有较高的资质要求，如英国要求评估者必须具备基本的知识和技能，并且针对特定的绩效评估者还有特殊的知识和技能要求。同时，成为绩效评估组的成员都必须接受严格培训。

2.4.2 绩效考核有严格的安排和计划 各国在开展社区卫生服务绩效考核时，均有明确和具体的时间安排和实施计划，如美国的基于绩效的支付具体规定了医师团体参与评估、得到评估报告的时间，因而评估者和被评估者能够严肃、认真对待绩效评估，进而保证评估过程的规范性和评估结果的准确性。

2.4.3 绩效评估过程中注重沟通和反馈 各国在绩效评估过程中都十分重视与利益相关者的沟通和反馈。在美国的基于绩效的支付项目中，医师团体获得绩效考核报告后，可以对绩效得分提出异议，而NCQA通过协商和核实，确定最终达成一致的评估报告。同样，在英国实施QOF评估过程中，评估组完成针对每个全科医生的绩效评估报告后，会给全科医生阅读报告的机会，全科医生发现问题后可以提出自己的观点和意见。通过绩效评估的沟通和反馈，有利于利益相关者进一步达成共识，更有针对性地进行绩效持续改进。

2.5 以信息化建设为支撑全面推进绩效考核 卫生信息系统作为开展社区卫生服务绩效考核的重要技术支撑，得到了发达国家的普遍重视。在美国基于绩效的支付项目中，信息系统的利用直接成为绩效评估的领域之一;英国的QOF标准制定过程中有NHS信息中心的参与，负责制定获取绩效评估数据的收集方法，而在具体数据收集、处理和分析过程中，质量管理分析系统 (OMAS)发挥了重要的作用;加拿大卫生信息网络则通过跟踪各地区初级卫生保健提供情况来实现。

3 对我国的启示

美英等发达国家经过多年的探索，在社区卫生服务绩效考核方面积累了一定的经验，也取得了较好的成效。虽然其社区卫生服务发展进程和重点领域有所不同，但其社区卫生服务绩效考核发展实践中存在着一些共性之处，我们从中可以获得一些制定和完善绩效考核的有益启示。

3.1 明确绩效考核的目标定位，规范绩效考核的操作流程制定适宜的绩效考核体系，首先需要有明确的目标定位。从我国目前社区卫生服务绩效考核工作的实际情况看，各个地方的绩效考核定位存在差异。另外，相关部门从自身利益角度出发，对社区卫生服务绩效考核的定位也没有达成统一的认识，如财政部门希望了解政府对社区卫生服务机构的投入是否产生效益，医疗保险部门希望了解社区卫生服务机构是否实现了医疗费用控制等。各部门从自身关注点出发对社区卫生服务绩效考核工作进行定位的同时，也应在某一点上达成共识，社区卫生服务绩效考核不仅是政府补偿、绩效工资分配的依据，而是从国家大力发展社区卫生服务的初衷出发，通过落实社区卫生服务绩效考核，促使社区卫生服务机构履行基本医疗和公共卫生服务的职能，以最大限度地改善绩效，最终有效维护人群健康。

同时，绩效考核的实施需要规范的操作流程作为保障。绩效考核的操作流程应从谁负责考核，责任与分工如何，考核什么，如何实施考核等方面规范和细化。首先要确定绩效考核组织，明确各自职责。通过严格的筛选和培训，建立稳定且能胜任绩效考核工作的专家队伍，并鼓励有条件的地区委托大专院校、有资质的社会中介机构等开展绩效考核。其次要完善绩效考核的内容和方式。一方面，社区卫生服务的内容要注重服务数量、服务质量和满意度的结合，合理设置服务数量、质量、满意度的权重，以正确引导社区卫生服务机构提供保质保量和社区居民满意的服务。另一方面，考核方式要注重平时考核与年终考核相结合，根据社区卫生服务机构的特点，考核目的、内容和目标等选择合适的考核方法。这不仅有利于绩效考核指标体系的完善，而且有利于推动绩效考核的真正落实，保证绩效考核结果的客观性和有效性。

3.2 倡导利益相关者共同参与，充分吸纳各方意见 在绩效考核标准制定的过程中，不仅是负责制定标准的机构才有发言权，其他利益相关者均应积极参与。目前，我国大多数地方制定的绩效考核工具缺乏明确的目标和正确的价值取向，这样的绩效考核指标体系，往往局限于实现地方目标，而难以实现国家发展社区卫生服务的总体目标。因此有必要从国家层面，由多个权威机构联合参与制定社区卫生服务机构绩效考核工具，并且在制定过程中充分考虑利益相关者的意见，可采用的方式是召开高层次的专家咨询会，邀请来自中央和地方的相关部门代表，如财政部门、人力资源和社会保障部门、卫生行政部门、医疗卫生机构、社区居委会、社区卫生服务机构代表和居民代表等，对绩效考核工具进行研讨和论证。各地可以根据国家层面制定出的绩效考核工具，根据地方实际情况进行相应调整，但同样需要在制定过程中充分吸纳各利益相关者的意见。

3.3 健全和完善绩效考核实施的制度环境，统筹规划推进卫生信息系统建设 单纯的绩效考核不足以提升绩效。根据国际经验，除强调经济激励外，还需要采取各种形式的非经济激励手段，如良好的职业发展前景和工作环境等。因此绩效考核的有效落实和执行，需要建立和完善相关的配套制度和措施。首先，政府应发挥主导作用，对社区卫生服务绩效考核的开展提供资金、政策上的支持;其次，通过完善绩效考核体系的系统设计，将社区卫生服务绩效考核制度化、规范化和程序化。此外，还应充分发挥卫生信息化对社区卫生服务绩效考核的支撑作用，注重卫生信息标准研发，促进信息系统的整合和利用，以实现信息资源的共建共享、互联互通。

1 杨静，党勇，张丽芳.我国社区卫生服务机构绩效评估指标体系［J］.中国卫生经济，2010，29(4):52－54.

2 卢祖洵，金生国.国外社区卫生服务［M］.北京:人民卫生出版社，2001.

3 Dennis P，Scanlon.Evidence for pay for performance:Hope for the U.S.Health Care System?［J］ .Maneged Care，2005，14(12):6－10.

4 HIA.National pay for performance interview［EB/OL］ .http://www.iha.org/p4p_national.html.

5 Seth W.Glickman，Eric D.Peterson.Innovative health reform models:P4P initiative ［J］ .The America Journal of Managed Care，2009，15(10):300－304.

6 NCQA.Integrated healthcare association california pay for performance program measurement year 2009 p4p manual［Z］ .2009.

7 Petersen LA，Woodard LD，Urech T，et al.Does pay－for－performance improve the quality of health care?［J］ .Annals of Internal Medicine，2006，145(4):265－272.

8 李玲.英国模式:国民卫生服务体制［J］.中国医疗前沿，2006，1(12):29.

9 About the quality and outcome framework(QOF) ［EB/OL］.http://www.nice.org.uk/aboutnice/qof/qof.jsp.

10 The quality and outcomes framework 2009/10［EB/OL］ .http://www.ic.nhs.uk/statistics－and－data－collections/audits－and－performance/the－quality－and－outcomes－framework/the－qualityand－outcomes－framework—2009－10.

11 General practice－quality＆outcomes framework［EB/OL］.http://www.isdscotland.org/isd/3962.html.

12 Stephen M.Campbell， David Reeves，Evangelos Kontopantelis， et al.Effects of pay for performance on the quality of primary care in England ［J］ .New England Journal of Medicine，2009，7:368－378.

13 裴丽昆.澳大利亚卫生系统绩效评价框架［J］.中华医院管理杂志，2004，20(8):510－512.

14 RACGPStandards for general practices［EB/OL］.http://www.racgp.org.au/Content/NavigationMenu/PracticeSupport/StandardsforGeneralPractices/Standards4thEdition.pdf.

15 李林贵，刘春宏，韩春艳.国内外社区卫生服务评价研究进展［J］.中国卫生经济，2008，27(12):46－48.

16 Canadian institute for health information.Pan－Canadian primary health care indicators［R］ .2006.