眩晕的急诊诊断思路

杨时鸿，覃小兰

眩晕是急诊常见病、多发病，同时也是一些危重病的主要临床表现。但目前在眩晕的诊治中存在一些问题，如询问病史时缺乏针对性，常拘泥于几个疾病，如椎基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎等［1］。2010年中华医学会神经分会及中华神经科杂志编辑委员会制定了眩晕诊治专家共识，着眼于眩晕的规范化诊治。根据共识及相关专著和相关疾病指南的内容，结合急诊特点、笔者的临床经验，总结眩晕的急诊诊断思路如下。

1 定义及分类

眩晕是头晕的一种表现，是指躯体或环境的运动性幻觉，可伴有其他如冲击感 (一种身体在空中被转动或拉动的感觉)、波动性幻视 (一种前后移动的视幻觉)、恶心、呕吐或运动协调障碍等症状。根据病变的部位可以分为周围性眩晕和中枢性眩晕。

头晕还包括晕厥前兆、平衡失调和非特异头晕感，临床上患者经常描述为类似于眩晕的一些主诉，要注意区别对待［2］。

2 主要病因

眩晕的主要病因中，良性发作性位置性眩晕 (BPPV)最常见，而且以往常被忽视。而中枢性眩晕相对少见，但病情危急，特别是血管源性疾病，应该引起足够的重视［1］。其次，循环系统疾病、急性出血导致的贫血、低血糖等引起的类似眩晕的症状有可能是致命性的，同样需要引起重视。尽管眩晕的诊断技术在不断发展，目前仍有15%～25%的眩晕患者病因未明。眩晕的主要病因分类及常见疾病见表1。

3 诊查要点

3.1 病史要点

3.1.1 眩晕发作持续时间 (1)数秒或数十秒:BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前兆等。(2)数分钟:短暂性脑缺血发作 (TIA)、偏头痛性眩晕(MV)、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。(3)20 min以上:梅尼埃病 (MD)和MV。(4)数天:脑卒中、前庭神经元炎和MV等。(5)持续性头晕:双侧前庭功能低下和精神疾病。

3.1.2 伴随症状 (1)脑神经症状或肢体瘫痪:后颅窝或颅底病变。(2)耳聋、耳鸣或耳胀:MD、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性内耳病。 (3)畏光、头痛或视觉先兆:MV。

3.1.3 诱发因素 (1)头位变化:BPPV、后颅窝肿瘤和MV等。(2)月经相关或睡眠剥夺:MV等。(3)大声或瓦氏动作:上半规管裂和外淋巴瘘。(4)站立位:体位性低血压等。(5)视野内的物体运动:双侧前庭病。

3.1.4 发作频率 (1)单次或首次:VN、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的MD、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。(2)复发性:BPPV、MD、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。

3.2 查体要点［3］(1)心血管系统:心脏节律、心率、血压。 (2)眼震:类型 (水平、垂直、旋转性)、频率 (快、慢)、强度 (粗大、细小)、方向 (健侧、患侧)。 (3)神经系统:脑神经检查、肌力、共济运动 (指鼻试验、Romberg征等)。(4)前庭功能:摇头试验、冷热水试验。(5)血管检查:乳突、眼眶、颞部、枕部、颈部血管杂音，椎动脉压迫试验。(6)BPPV诱发试验:Dix－hallpike试验、roll－test试验。

3.3 检验要点 血常规、电解质、肾功能、血糖、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、心电图，必要时行颅脑CT、颅脑MR、经颅多普勒 (TCD)检查。

系统、全面而有重点的诊查是急诊保障医疗安全的前提，在系统诊查同时应特别关注患者生命体征的情况，血流动力学是否稳定，是否有脑神经 (除第Ⅷ对脑神经外)功能缺损，有无共济运动的异常、低血糖等，这些常是病情危重的征象。

4 诊断思路

首先保证生命体征稳定，尽快排除致命性疾病引起的眩晕，其次是排除有明确时间治疗窗、需紧急处理的疾病，综合病史、查体、实验室检查逐步明确是否为眩晕、是否为中枢性眩晕、有无听力受损，对于病情复杂者，必要时请专科会诊，协助诊断 (见图 1)［1－2，4］。

4.1 判断意识状态、瞳孔情况 如出现意识水平障碍须迅速排除大脑广泛病变、脑干直接或间接受损等致命性疾病。瞳孔变化可能是反映脑干受损的提示。

4.2 判断生命体征是否稳定 如出现心率过缓或者过快，须即刻进行心电图、心肌酶学、肌红蛋白、肌钙蛋白检查，排除恶性心律失常、急性冠脉综合征等威胁生命的循环系统疾病;并监测血压、呼吸频率等。

4.3 初步判断是否为眩晕 晕厥前兆和非特异头晕感应多考虑全身情况，如血糖、血常规、电解质、立卧位血压、有无心血管疾病等引起心脏输出量降低的问题等［2］。

4.4 进一步排除中枢性眩晕 存在除第Ⅷ对脑神经外的神经系统体征，特别需关注其他脑神经体征、共济运动检查 (如指鼻试验、Romberg征)。中枢性眩晕必须马上行颅脑CT检查，必要时行颅脑MR检查 (后颅窝病变、早期脑梗死颅脑CT可呈假阴性)。中枢性眩晕、周围性眩晕鉴别要点见表2［5－6］。

4.5 如为周围性眩晕，进一步判断有无听力受损 听 力有无受损判断是否单纯半规管和 (或)前庭神经系统的损害。

4.6 综合判断 疾 病的确诊必须综合患者的病史，根据眩晕的特点 (发作持续时间、伴随症状、诱发因素、发作频率)［1］，体格检查，必要的实验室检查来判断。病情复杂者应请相关专科协助诊治。

表1 眩晕的主要病因分类及常见疾病Table1 Major causes and common diseases of vertigo

表2 中枢性眩晕、周围性眩晕鉴别要点Table2 Differentiate diagnosis of central vertigo and peripheral vertigo

图1 眩晕诊断流程图Figure1 The diagnostic flow chart of vertigo

综上所述，眩晕的病因众多，涉及学科广泛，但有效的问诊和体格检查可明确大部分诊断，颈椎病、椎基底动脉供血不足 (VBI)只是少见的眩晕病因［7］，而高发病BPPV则应该引起重视［8］。但对于急诊患者来说首先要稳定生命体征，危重病患者应边治疗边诊断，或者是先治疗后诊断，保证患者安全是第一位的。对于有时间治疗窗的疾病，如脑卒中、急性冠脉综合征等要迅速排查，及时诊断，必要时请专科协助诊治。

1 中华医学会神经病学分会.眩晕诊治专家共识［J］.中华神经科杂志，2010，43(5):369－373.

2 于学忠.协和急诊医学 ［M］.北京:科学出版社，2011:205－210.

3 Herr RD，Zun L，Mathews JJ.A directed approach to the dizzy patient［J］.Ann Emerg Med，1989，18(6):664.

4 栗秀初，孔繁元，黄如训.眩晕的临床诊断和治疗流程建议 ［J］.中国神经精神疾病杂志，2003，29(4):314－317.

5 粟秀初，黄如训.眩晕［M］.2版.西安:第四军医大学出版社，2008:32－34.

6 张素珍.眩晕症的诊断与治疗 ［M］.2版.北京:人民军医出版社，2007:10，56－59.

7 中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识［J］.中华内科学杂志，2006，45(9):786－787.

8 黄达，林慧怡.颗粒复位法治疗后半规管良性阵发性位置性眩晕的临床分析 ［J］.海南医学院学报，2010，16(5):561－562.