上海市嘉定区真新社区卫生服务中心双向转诊现状及思考

杨金禄，李 萍，李永健

双向转诊制度是一种各级各类医院为服务对象提供安全、有效、满意、尽可能经济和全程医疗服务的合作制度，是不同专业、水平的医生，由于责任分工不同而建立的医生医务交流制度。通过契约关系，使全科医生不能处理的问题得到相应专科医生的诊治，专科医生所反馈的处理意见能通过全科医生的协助得以贯彻执行［1］。社区卫生服务中心与上级医疗机构之间的双向转诊是纵向转诊，对提高卫生服务系统运行效率、缓解群众“看病难、看病贵”的社会矛盾以及合理利用医疗资源，都起着至关重要的作用［2］。本研究通过总结上海市嘉定区真新社区卫生服务中心的双向转诊现状，初步分析其可能存在的问题及原因，并提出相应的对策及建议，为完善社区卫生服务中心与上级医疗机构的双向转诊制度提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过电子收费系统收集上海市嘉定区真新社区卫生服务中心2010年全年门诊总人次数，查阅转诊记录册，了解上转患者情况以及上级医疗机构下转患者情况，并统计上转、下转患者的疾病构成。

1.2 研究方法 以上海市嘉定区真新社区卫生服务中心的上转率、上转病种构成、上转医疗机构分布情况及下转实际记录情况等为依据，总结该中心目前双向转诊现况，并分析可能存在的问题及解决方法。

2 结果

2.1 双向转诊对象的基本情况

2.1.1 双向转诊人次数 根据统计显示，2010年该中心双向转诊的患者总数为959人次，其中转出患者247人次，占总人次的25.76%;转入患者712人次，占总人次的74.24%。转入与转出之间存在较大差距，具体见表1。

2.1.2 双向转诊对象的性别 在转出的247人次中，男性81人次，占32.79%，女性166人次，占67.21%;转入的712人次全部为女性，均为产后访视病例。转出患者性别间差异明显，转入转出之间性别差异更大。具体见表2。

2.1.3 双向转诊对象的年龄 转出的247人次平均年龄为68.81岁，其中60岁及以上患者共203人次，占82.19%，体现了上海城市老龄化的特点及社区卫生服务中心服务人群的特征;转入的均为产后年轻女性。

2.2 双向转诊的病种分析

2.2.1 转出病种统计 转出的247人次中，心血管系统疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病及内分泌系统疾病为主要部分，分别占24.29%、18.62%、12.96%、10.12%;另外，消化系统疾病和外科疾病也占有一定比例，具体见表3。可以看出，转出患者以老年病、慢性病为主，说明上海城市老龄化的现状以及提高社区卫生服务中心相应诊疗康复水平的重要性。

表1 转诊人次Table1 Number of two－way referral

表2 转诊对象的性别Table2 Gender of two－way referral

表3 上转病种Table3 Diseases of two－way referral

2.2.2 转入病种统计 转入的712人次均为产后访视患者，而且远远高于转出的247人次。说明上海市妇幼保健工作落实到位，在上级转下级方面做得比较完善。但同时也说明在整体医疗体系中，下转相对“困难”，上级医院与社区卫生服务中心缺乏转诊互动。

2.3 双向转诊上级医疗机构分析

2.3.1 上转接收医院分析 涉及的上级接收医院29家，主要为距离真新社区卫生服务中心较近的二、三级医院，其中以普陀区中心医院和利群医院为主，分别为115人次、62人次，占46.56%、25.10%。

2.3.2 回转医院分析 涉及的医院有12家，其中普陀区中心医院、利群医院及长宁区中心医院回转的产后访视患者占75%以上。

3 讨论

3.1 双向转诊制度实施现状 1997年，在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中首次提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”，到2006年卫生部又出台了《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》，其间也有多个关于加强和完善双向转诊制度的文件出台。上海市为了推进双向转诊工作的开展，于2007年发布了《本市市民社区就诊和定向转诊普通门 (急)诊诊查费减免试行办法实施细则》、《上海市社区卫生服务中心定向转诊管理规定》。近些年，北京、深圳、成都、上海等地区逐步开展双向转诊制度后，一些大医院人满为患的局面得到了一定程度上的缓解，患者在就诊、治疗及医疗费用等方面都得到了实实在在的实惠［3］。

我中心2010年门诊量有54万人次，但上转患者仅有247人次，上转率不到0.05%，与某些双向转诊制度实施比较完善的机构上转率为4.94%［4］比较相差甚远，而与世界卫生组织 (WHO)规定的理想转诊率20%～30%的指标更无法相比。我中心与嘉定区南翔医院签订了对口支援协议，但尚无双向转诊契约单位，上转患者中也没有转到南翔医院的患者。下转患者均为产后访视，而老年病、慢性病等主要病种则无体现。上转和下转患者在人次、性别、年龄构成、病种等方面的差异，恰是双向转诊、尤其是下转运作不良的体现。基于以上状况，说明双向转诊制度在我中心尚未真正实现。

3.2 双向转诊制度实施现状的原因分析及对策

3.2.1 传统观念影响社区卫生服务机构职能的有效实现［2］。我国提出社区卫生服务模式已有十几年，但全科医师“守门人”的作用尚未真正发挥。社会普遍认为社区卫生服务机构就是“看小病”或者配药，而忽略了预防、保健、康复等功能，更缺乏转诊意识。有研究显示，有62.9%的社区居民不清楚双向转诊制度［5］;在上级医院住院出院后，由于担心医疗水平，有52%的患者不愿意回到社区卫生服务机构进行康复治疗［6］;同时，上级医院医生大多缺乏下转患者到社区的意识。另外，由于医患关系紧张，全科医生往往为了规避风险而盲目转诊。所以，应加大双向转诊的宣传力度，提高医务人员和社区居民的转诊意识，营造良好的医患关系，促进“生物－心理－社会”医学模式真正意义上的实现。

3.2.2 相关政策和体系不完善，使双向转诊不能顺利开展。由于目前没有统一的双向转诊标准，出现了各地方、各区域自行探索的局面。由于医保政策的限制，部分患者上转医院受到限制，而下转则相对自由。因为没有监督机构和考核制度，双向转诊常常成为行政任务，而脱离实际医疗需要。因为缺少信息沟通与交流，疾病诊治变得繁琐，而医疗资源得不到充分利用。南翔医院虽然是我中心对口支援单位，但由于交通不便等原因，双向转诊存在实际操作困难，说明单纯行政区域的划分并不适合双向转诊的实际开展。所以，应明确双向转诊的统一标准和流程，建立灵活的医保政策，尤其要打破行政区域的限制，代之以更切合实际、利于操作的转诊区域 (或称之为区域医疗卫生服务共同体［7］)。建立信息共享的网络体系，加强上下级医疗机构之间的交流，在信息共享过程中，可以有力调动医疗机构双向转诊的积极性，避免流于形式的现象［8］。同时建立监督考核机制，促进双向转诊健康发展。此外，要建立社区医生首诊制，让全科医师逐步成为社区居民的“健康代理人”。

3.2.3 社区卫生服务中心的医疗水平有限，转诊盲目。社区卫生服务中心普遍存在卫生技术人员学历偏低、资质较差等现象，缺少健全的人才梯队建设，且硬件条件十分有限。要想成为社区居民进入医疗卫生保健系统的门户，必须提高全科医生的基本技能。可通过人才引进、进修学习等手段逐步提高。医疗卫生服务共同体内部信息交流和上级医院医师巡查指导，将是更有效的方法之一。上海市住院医师规范化培训已经实施近两年，将使基层医疗队伍的建设发生重大变革。只有不断提高自身素质，全科医生才能得到社区居民的信赖，医患关系才能良性发展，双向转诊才能有效开展并更有意义。

目前，新一轮的医保改革已经开始，结合实际情况，上海在本轮医改中提出了“打基础、管长远、可持续”的目标。2011年初，卢湾区试行了“医疗联合体”，得到了社区居民的好评，双向转诊制度的作用也得到了进一步体现。随着改革的进一步深化，相信双向转诊将得以贯彻实施，居民“看病难、看病贵”的难题将逐渐得到缓解。

1 李月，沈冬云，孙录，等.三级医院与其下属社区卫生服务机构的双向转诊效果评价［J］.中国全科医学，2010，13(2):356.

2 刘运杰，王艳红，张智勇，等.三级医院与社区医院住院患者双向转诊路径初探［J］.中国全科医学，2010，13(3):701.

3 李晓斌，侯准科，马振江.浅探双向转诊实施中的障碍和对策［J］.中国初级卫生保健，2009，23(12):8－9.

4 陈金喜，胡晓霞，孙振亚，等.深圳市宝安区双向转诊试点工作实践与体会［J］.中国农村卫生事业管理，2009，29(2):120－123.

5 闻振宇，沈文礼，任建萍.社区居民对“双向转诊”认识及满意度调查［J］.中国卫生事业管理，2009，25(3):155－156.

6 甘筱青，李红.基于系统动力学的双向转诊“下转难”现象研究［J］.中国全科医学，2010，13(10):3141.

7 赵阳，李潇，张亚超，等.我国双向转诊运行现状与效果的系统综述［J］.中国全科医学，2010，13(11):3500.

8 刘乃丰，汤仕忠，吴蓓华.建设双向转诊、信息共享的网络体系［J］.中华全科医学，2009，7(5):441－442，444.