连续低效每日透析滤过治疗顽固性心力衰竭合并肾功能不全的临床疗效观察

张巨发，朱燕妮

顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指经各种治疗后心力衰竭不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆者［1］。临床上顽固性心力衰竭常合并肾功能不全，常规药物治疗效果差。连续低效每日透析滤过 (sustained low－efficiency daily diafiltration，SLEDD－f)是近年来提倡的一种新的治疗方式，本研究观察了SLEDD－f治疗顽固性心力衰竭合并肾功能不全的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年2月—2011年7月在我院住院的顽固性心力衰竭合并肾功能不全患者46例为研究对象，按照随机数字表分为观察组和对照组，每组23例。对照组男16例，女7例;年龄32～78岁，平均 (56.2±15.7)岁;其中多器官功能衰竭8例，糖尿病心肌病6例，心肌梗死5例，肺源性心脏病 (肺心病)3例，扩张性心肌病1例;美国心脏病协会 (NYHA)心功能分级［1］，Ⅲ级18例，Ⅳ级5例。观察组男15例，女8例;年龄 29～75岁，平均 (55.9±17.1)岁;其中多器官功能衰竭7例，心肌梗死7例，糖尿病心肌病6例，风湿性心脏病联合瓣膜病2例，扩张性心肌病1例;NYHA心功能分级Ⅲ级16例，Ⅳ级7例。两组患者的性别、年龄、原发病构成及心功能分级间具有均衡性，且两组患者均经常规抗心力衰竭药物治疗无效。

1.2 治疗方法 两组患者均在常规药物治疗的基础上进行血液净化治疗，对照组行连续性静脉－静脉血液滤过 (CVVH)治疗，采用颈内静脉或股静脉穿刺留置导管建立临时血路，使用北京戴博瑞克DX－10型血液净化机及瑞典金宝公司AN69膜滤器，血液流速250～300 ml/min，置换液配方采用南京军区总医院处方［2］，采用后置换方式，置换液量3 000 ml/h，超滤量3 000～10 000 ml/次，单次治疗时间为16～72 h，采用低分子肝素抗凝。观察组采用颈内静脉或股静脉穿刺留置导管建立临时血路，行SLEDD－f治疗，采用金宝AK200 ULTRA－S血液透析滤过机及Ployflux 14S高通量透析器，血液流速150～200 ml/min，透析液流速200～300 ml/min，同时在线血液透析滤过，采用后置换方式，置换液量2 000 ml/h，超滤量3 000～6 000 ml/次，单次治疗时间为8～12 h，采用低分子肝素或无肝素抗凝，每日或者隔日治疗。两种治疗方式置换液电解质浓度符合正常生理浓度。

1.3 观察指标 观察两组患者血液净化治疗前及血液净化治疗后NYHA心功能分级、心功能〔左室舒张末期内径(LVEDd)、左室射血分数 (LVEF)、心排出量 (CO)〕、肾功能〔血清肌酐(Scr)、尿素氮 (BUN)〕的变化及肝素用量、单次治疗时间、总治疗时间、血液净化治疗的并发症、治疗费用。

患者心功能指标用美国ACUSON公司Sequoia256型彩色超声诊断仪 (探头频率1.7 MHz)检测。心功能疗效的评价:根据NYHA心功能分级判断疗效，有效为治疗后患者心功能改善Ⅰ级或以上;无效为心功能无改善或心力衰竭加重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料以±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者的NYHA心功能分级比较 治疗前两组患者的NYHA心功能分级比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，治疗后两组患者的心功能分级间差异亦无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。两组的心功能疗效评定:对照组有效率为87.0%(20/23)，观察组有效率为87.0%(20/23)，两组疗效间差异无统计学意义 (χ2=0.192，P＞0.05)。

2.2 治疗前后两组患者的心脏功能比较 治疗前两组患者的LVEDd、LVEF及CO间差异均无统计学意义 (P＞0.05)，治疗后两组患者的LVEDd、LVEF及CO比较，差异仍无统计学意义 (P＞0.05)，但两组患者的LVEDd、LVEF及CO组内治疗前后比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 治疗前后两组患者的肾功能比较治疗前两组患者的BUN、Scr水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)，治疗后两组患者的BUN、Scr水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)，但两组患者的BUN、Scr水平组内治疗前后比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.4 两组患者的单次治疗时间、总治疗时间及低分子肝素用量比较 对照组每位患者行CVVT治疗2～6次，共治疗78次，观察组每位患者行SLEDD－f治疗3～7次，共治疗106次，观察组患者的单次治疗时间及每人的总治疗时间明显短于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.01)，每次的肝素用量也少于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.01，见表4)。

2.5 两组患者的治疗并发症比较 对照组血液净化后共12例次 (12/78，15.4%)发生出血并发症，包括中心静脉置管伤口渗血、消化道出血、脑出血等提前终止治疗，观察组血液净化后3例次(3/106，2.8%)发生出血并发症，明显少于对照组，差异有统计学意义 (χ2=7.86，P＜0.05)。观察组血液净化期间及血液净化后发生轻微的低磷血症和低钾血症5例次，经对症处理后好转。

2.6 两组患者的费用比较，观察组患者的血液净化费用及总住院费用分别为(1.21±0.23)万元和 (2.14±0.36)万元，明显少于对照组的 (2.54±0.68)万元和 (3.75±0.99)万元，差异均有统计学意义 (t值分别为8.89和7.33，P＜0.01)。

表1 两组治疗前后心功能分级比较Table1 Comparison of NYHA class of cardiac function between two groups before and after treatment

3 讨论

顽固性心力衰竭患者的全身器官、组织代谢紊乱，血管收缩，尤其是肾动脉痉挛，血流灌注极差，患者尿量减少，进行性肾功能不全，药物治疗效果差。患者行常规的间歇性血液透析治疗，因其血流动力学不稳定，容易出现频繁的低血压影响治疗效果。CVVH能连续、缓慢地清除患者体内的溶质和水分，其优点是血流动力学稳定、溶质清除率高、能纠正酸碱平衡紊乱、提供营养支持、清除炎性递质等［2－3］，但也存在一些缺点而限制其在临床的广泛应用，尤其是在基层医院的应用，如需要特殊的设备、专业的护理人员、频繁配制及更换置换液、大量的抗凝剂及其带来的脏器出血风险，还有单次治疗时间较长、患者耐受性差、治疗费用高等［4］。本研究观察发现，CVVH治疗顽固性心力衰竭合并肾功能不全，可以明显改善患者的心功能及肾功能。

SLEDD－f是杂合肾脏替代治疗的一种，杂合肾脏替代治疗是指延长、缓慢、低效、低流量的多种血液净化技术的组合，其作为一种新型血液净化方式被广泛应用于临床，尤其是用于危重患者的治疗［4］。SLEDD－f技术结合了间歇性血液透析与连续性肾脏替代治疗 (CRRT)的一些优点［5］，如与间歇性血液透析相比，其血流速度与透析液流速更低，清除溶质和水分相对缓慢，患者体内毒素水平下降更缓慢，避免了血液透析常见的失衡综合征。同时透析时间延长，单位时间内超滤量减小，外周血管再充盈充分，减少了低血压的发生。本研究比较了SLEDD－f与CVVH治疗顽固性心力衰竭合并肾功能不全的疗效，发现两种治疗方式患者心功能的缓解率及肾功能的缓解程度相当，但与CVVH相比，SLEDD－f具有更多优点，如肝素用量更少，出血风险减少;单次治疗时间及总治疗时间更短;治疗费用更低等。SLEDD－f技术较CRRT的不足之处主要为治疗期间患者更易出现轻度低磷血症及低钾血症，这是由于透析液中不含磷及常规透析液中钾浓度低，治疗期间需要监测并纠正。

本研究结果显示，SLEDD－f与CRRT治疗顽固性心力衰竭合并肾功能不全的疗效相当。Berbece等［6］比较了23例患者行165次持续缓慢低效透析 (SLED)与11例患者行209次常规CRRT治疗所产生的费用、抗凝剂用量、小分子物质清除率等，结果显示SLED可以应用更少或可以不用抗凝剂，溶质清除率不低于CRRT，且治疗费用更低，与本研究的结果一致。Ratanarat等［7］进一步证实 SLED治疗急性肾损伤其溶质清除率与CRRT相当。比较危重患者行CRRT和SLED的心血管耐受性，结果发现两组患者心血管耐受性无明显差异［8］。Holt等［9］比较了行持续低效每日透析 (SLEDD)和SLEDD－f治疗的多器官功能衰竭患者30 d内的生存率或肾功能恢复情况，结果显示SLEDD－f治疗患者的生存率及肾功能恢复情况优于SLEDD治疗。

综上所述，SLEDD－f治疗顽固性心力衰竭合并肾功能不全的疗效与CRRT相当，且具有抗凝剂用量更少、出血风险更低、治疗费用更少等优点，可作为CRRT的替代选择，值得基层医院推广应用。

表2 治疗前后两组患者的心功能比较 (±s)Table2 Comparison of cardiac function between two groups before and after treatment

表2 治疗前后两组患者的心功能比较 (±s)Table2 Comparison of cardiac function between two groups before and after treatment

注:LVEDd=左室舒张末期内径，LVEF=左室射血分数，CO=心排出量;与治疗前比较，△P＜0.05

组别 例数 LVEDd(mm)治疗前 治疗后LVEF(%)治疗前 治疗后CO(L)治疗前 治疗后△对照组 23 59.2±7.5 52.5±6.9△ 39.5±4.6 60.2±9.8△ 2.4±0.7 5.0±0.8观察组 23 58.9±7.7 51.8±6.3△ 39.7±5.1 59.9±8.2△ 2.3±0.6 4.9±0.5△t 值0.134 0.359 0.140 0.113 0.520 0.508 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 治疗前后两组患者的肾功能比较 (±s)Table3 Comparison of renal function between two groups before and after treatment

表3 治疗前后两组患者的肾功能比较 (±s)Table3 Comparison of renal function between two groups before and after treatment

注:BUN=尿素氮，Scr=血清肌酐;与治疗前比较，△P＜0.05

组别 例数 BUN(mmol/L)治疗前 治疗后Scr(μmol/L)治疗前 治疗后△对照组 23 29.6±10.5 12.4±4.6△ 366.7±58.7 168.1±38.2观察组 23 28.9± 9.8 13.7±5.1△ 359.7±60.3 159.3±42.2△t 值0.234 0.908 0.399 0.741 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 两组患者的治疗时间及低分子肝素用量比较 (±s)Table4 Comparison of treatment time and heparin dosage between two groups

表4 两组患者的治疗时间及低分子肝素用量比较 (±s)Table4 Comparison of treatment time and heparin dosage between two groups

组别 例数 单次治疗时间(h) 总治疗时间/人(h) 肝素用量/次(kU)对照组23 29.8±10.3 101.3±22.4 7.2±1.7观察组 23 10.6± 1.8 48.9± 7.5 4.1±0.9 t 值8.80 10.64 7.56 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1 陆再英，钟南山.内科学 ［ M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:170－179.

2 周健淞，杜浩昌，杜渊.连续静脉－静脉血液滤过救治血透导管相关性感染一例［J］.中国全科医学，2012，15(3):901.

3 杨春波，于湘友.连续静－静脉血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的研究进展［J］.中国全科医学，2010，13(8):2662.

4 王质刚.杂合肾脏替代治疗的临床应用与发展前景 ［J］.中国血液净化，2011，10(1):1－4.

5 Vanholder R，Van Biesen W，Hoste E，et al.Pro/con debate:continuous versus intermittent dialysis for acute kidney injury:a never－ending story yet approaching the finish?［J］.Crit Care，2011，15(1):204.

6 Berbece AN，Richardson RM.Sustained low－efficiency dialysis in the ICU:cost，anticoagulation，and solute removal［J］.Kidney Int，2006，70(5):963－968.

7 Ratanarat R，Permpikul C，Ronco C.Renal replacement therapy in acute renal failure:which index is best for dialysis dose quantification? ［J］.Int J Artif Organs，2007，30(3):235－243.

8 Birne R，Branco P，Marcelino P，et al.A comparative study of cardiovascular tolerability with slow extended dialysis versus continuous haemodiafiltration in the critical patient［J］.Port J Nephrol Hypert，2009，23(4):323－330.

9 Holt BG，White JJ，Kuthiala A，et al.Sustained low－efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis ［J］. Clin Nephrol，2008，69(1):40－46.