改良示指背侧皮瓣修复拇指指端缺损

2012-08-15徐振华张晓明

中国实用医药 2012年1期

徐振华张晓明

拇指指端外伤性缺损是手外科常见的损伤，由于拇指功能占手功能的50%，所以拇指指端缺损的修复就尤为重要。修复不仅要保持拇指的长度，还要尽可能恢复指腹的感觉、质地。我院2007年5月至2011年6月应用改良示指背侧皮瓣修复拇指指端缺损21例，临床效果满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组21例，男16例，女5例;年龄16～45岁，平均31岁;致伤原因:切割伤8例，电锯伤6例，压砸伤5例，热压伤2例;急诊手术16例，择期手术5例;皮肤缺损面积1.5 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.0 cm。根据王成琪等关于拇指缺损的分类方法，所有患者均为Ⅰ度损伤，无再植条件。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉，患肢不驱血在止血带控制下进行，拇指创面彻底清创，布样，在此基础上四周扩大15%为实际切取皮瓣的大小，皮瓣切取部位、旋转点、轴线同常规示指背侧皮瓣，应用逆行切取法，首先切开皮瓣远端及尺侧缘，在深筋膜下，腱膜上锐性分离，至掌指关节部，向桡侧翻转皮瓣，显露观察皮瓣内侧面血管束，如无变异，以旋转轴为中轴作一“S”形切口，切口两侧皮下游离，注意观察保护其下静脉、桡神经浅支的分支，皮瓣带2.0 cm宽筋膜蒂，尺侧由第2掌骨尺侧骨膜上分离，桡侧于第1骨间背侧肌肌膜下分离，使筋膜蒂内包含示指背桡侧动、静脉，示指背尺、桡侧静脉支，桡神经浅支的第3支及第4支的示指半，向近端游离至旋转点，蒂部向受区作一宽松皮下隧道，皮瓣移植覆盖创面。

1.3 治疗结果本组21例，示指背桡动脉Ⅰ型17例，Ⅱ型级3例，Ⅲ型1例，皮瓣移植术后全部成活，其间无动、静脉危象发生，随访5～11个月，皮瓣颜色与周围皮肤相似，质地丰满，感觉良好。

2 讨论

2.1 拇指指端缺损伴骨外露，为及时有效的保存拇指功能，常应用皮瓣修复。示指背侧皮瓣是修复拇指指端缺损简单、有效的方法之一，但示指背侧皮瓣的主供血管(示指背桡侧动脉)因人而异，变化较大:Ⅰ型80%，Ⅱ型级15%，Ⅲ型5%，如遇Ⅱ、Ⅲ型血管变异，则对皮瓣的成活极为不利，即使为Ⅰ型，因其伴行静脉相对较细，血管蒂走行长，术后水肿、压迫等常致皮瓣供血差，回流不畅，轻则皮瓣暗紫，张力性水疱形成，影响术后指腹质地、感觉恢复，重则局部溃疡形成，皮瓣坏死;据李军等对109例拇指腹缺损患者采用不同皮瓣修复后的对比随访，常规示指背侧岛状皮瓣移植术后，皮肤两点分辨率为9 mm～12 mm，平均11.2 mm，效果不尽如人意［1］。

2.2 改良示指背侧皮瓣的优点 ①皮瓣除带示指背桡侧动脉，所带宽阔的筋膜蒂内还包含了拇指背桡侧动脉的分支，桡动脉筋膜支和深筋膜血管网，受示指背桡侧动脉各类型的影响小，增加了手术安全性。②皮瓣内包含了示指背尺、桡侧静脉支，更有利于皮瓣成活。③即使第1掌背动脉纤细或损伤，所保留静脉也可使皮瓣形成静脉供血的非生理性皮瓣，营养皮瓣致成活［2］。④即如切取皮瓣无血运，可把所保留静脉与拇指一侧动脉吻合，形成静脉动脉化，保证皮瓣成活［3］。⑤保留桡神经浅支第3支及第4支示指半，可增加皮瓣感觉的灵敏度，更好的恢复拇指感觉功能。本组21例患者术后随访，痛、触觉正常18例，迟钝3例;两点分辨率5.0 mm～9.0 mm，平均7.2 mm，明显优于常规示指背侧皮瓣:⑥该皮瓣内含有知名动脉，较多静脉、神经及血管网，血供丰富，皮瓣水肿不明显，抗感染能力强。

2.3 皮瓣切取的注意事项 ①术前详细查体，了解手背皮肤有无损伤，常规用超声多普勒探测仪探测示指背桡侧动脉的有无、走行、位置，以确定手术方法。②创面布样，使切取皮瓣适合创面形状，防止大小不均，致缝合时局部张大增大。③逆行切取较为方便、安全。④皮瓣切取时应保留指背腱膜。⑤切取时应先切开皮瓣远端及尺侧，桡侧暂不切开，如观察示指背桡侧动脉变异，可作原位缝合或作带桡侧蒂皮瓣。⑥术中不要刻意解剖示指背桡侧动脉。⑦应带宽筋膜蒂，如切取筋膜蒂较宽，最好带一皮蒂作明道，防蒂部受压。⑧受供区止血，防血肿形成，压迫血管。