自制套扎线在腹腔镜脾切除术中的应用及术中护理配合

曾永峰 蔡米丽 董培红 唐世龙 李君久

腹腔镜下脾切除术(1aparoscopic splenectomy，LS)是近年来普通外科微创手术应用发展和推广较快的技术，手术整体创伤小、胃肠道功能恢复快，大大缩短住院时间、减少患者痛苦等，但其术中操作风险大，脾蒂处理不当，会造成难于控制的大出血。自2006年来，我们采用自制套扎线应用于腹腔镜脾切除术控制术中出血，辅以周密的护理配合，增加了手术安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者38例，男22例，女16例，13～68岁。术前诊断:外伤性脾破裂出血8例，脾肿瘤3例，脾囊肿3例，脾脓肿2例，血液病7例，肝硬化门脉高压症并脾功能亢进15例。脾脏最长直径26 cm。

1.2 仪器设备和材料准备 Olympus T180数字高清腹腔镜系统及工作站录像系统，腹腔镜操作常规器械、冲洗吸引装置。强生超声刀、血管闭合系统(LigaSure)、一次性切割缝合器及钉匣(Endo-GIA)。粗的进口可吸收线、推结器、标本袋、清洗镜面的碘伏等。

1.3 术前防视患者 术前巡回护士对择期手术患者术前一天去病房了解患者的一般情况，包括年龄、临床诊断、病情、既往史、术前准备情况、查看各项检查等。向患者和家属介绍腹腔镜脾切除术的麻醉方法、手术方法、手术特点与手术环境。配合病房护士做好心理护理，消除恐惧心理和焦虑的发生，同时取得患者的信任，使患者能积极配合手术治疗。

1.4 套扎线的制备 使用德国产Seralene缝线(LZ40483401)或比利时产合成可吸收性外科缝线(PDSⅡ)一根，由洗手护士在台上打好一个Roeder's或Fisherman's结，线圈直径15～18 cm，备用。

1.5 手术方法和手术配合 气管插管全麻，右侧抬高10°～30°头高斜卧位，4孔法常规腹腔镜下行脾切除术，术中使用超声刀和血管闭合系统结扎速(LigaSure)游离切断脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带。脾脏游离好后，把事先已打好结的套扎线圈从剑突下戳口置入，在操作钳的辅助下将套扎线圈绕过脾脏套至脾蒂。调整套扎位置，一般在距脾门2～3 cm使用推结器将线结推紧，暂时不剪断套扎线，体外用力提拉套扎线，用LigaSure或Endo-GIA切断脾蒂，切下脾脏装入标本袋剪碎后取出。术中护理配合:①术前把手术者必须及可能使用的设备、器械、材料等准备齐全，且必须另准备中转开腹手术器械一套，以备术中万一出现大出血能立即中转开腹手术，确保手术安全。②注意患者的卧位舒适与安全，避免肢体受压或过度牵拉。连接腹腔镜手术装置，调节气腹压力(12～14 mm Hg)，CO2流量(3～5L/min);根据手术需要随时补充术中用物并调整手术体位。术中密切观察生命体征、尿量及血氧饱和度的变化，及时调节输液速度。③器械护士应熟悉手术步骤和器械的使用，提前洗手上台，协助医生铺无菌巾，用无菌蒸馏水泡好镜头，在手术开始前将腹腔镜下手术器械和开腹器械分类放置，检查器械的完好性，精确安卸，按使用先后顺序摆放，并与巡回护士共同清点器械和敷料。④根据医生要求打好套扎线结圈，一般是打一个Roeder's结或Fisherman's结，用推结器试推，看能否推动;检查套扎线的完整性，有无钳夹痕，以防使用时拉断;准备好推结器。⑤熟练掌握手术步骤，精准快速地配合医生保证手术顺利进行。术中尤其牢记与清点置入患者腹腔内的止血纱布和钛夹的数目并作好完整记录。

2 结果

在医护精准密切的配合下，对38例进行了完全腹腔镜脾切除术，手术时间(120±30)min，36例手术顺利，在完全腹腔镜下完成手术，2例因出现术中大出血难于腹腔镜下控制，中转开腹。围手术期无其他手术并发症。

3 讨论

由于腹腔镜下脾切除术(1aparoscopic splenectomy，LS)较传统开腹脾切除术创伤小、痛苦轻、术后恢复快和美容等优点，得到了医生的认可和患者的欢迎。但是脾脏血运丰富，质地脆弱易破，出血难于控制，手术操作难度和风险系数大，技术要求高，使LS在临床上尚难广泛开展。如何安全处理脾蒂是LS的关键性操作，也是手术成败的关键[1]。术中采用脾蒂远端整束套扎，临床实践证明，该方法简单方便、经济、安全。操作中使用的套扎线要足够结实，抗拉力强，否则易断或套扎不紧，我们使用的是德国产Seralene缝线(LZ40483401)和比利时产合成可吸收性外科缝线(PDSⅡ)，能够满足这一要求。套扎完成后，术者就用用LigaSure或Autosuture GIA切断脾蒂，增加了操作信心，减轻了对可能出血而产生的心理压力[2]。

术中护理配合体会:配合手术的台上台下护士术前必须了解手术步骤及程序，熟练掌握各种器械的操作，术中密切观察手术进展，准确敏捷快速地装卸腹腔镜手术器械，主动精准配合手术，及时清理器械上凝同碳化组织。另外，脾脏质地脆，血运丰富，脾脏血管粗大，尤其病理性脾脏，其体积明显增大，血供更加丰富，脾蒂处理不好，术中容易出现难以控制的出血。因此，手术护士应常规准备好开腹器械，争取能在是最短时间提供相应器械行中转开腹。对于LS患者常规准备两条快速的静脉通道，以保证输血输液能快速输注和手术的顺利进行[3]。我们这一组病例中，有2例因出现腹腔镜难以控制的出血而及时中转开腹手术，医护处理及时，未出现不良后果。手术过程中，由于腹腔内温度与环境温度相差较大，腹腔镜头易出现起雾现象，可用0.5%碘伏擦试镜头确保手术视野良好清晰[4]。脾蒂套扎前根据医生要求打好套扎线结圈，一般是打一个Roeder's结或Fisherman's结，用推结器试推，看能否推动，检查套扎线的完整性，有无钳夹痕，以防使用时拉断，出现术中或术后出血。LigaSure和超声刀在使用过程中易产生焦痂，影响止血效果，应及时擦拭干净，特别是LigaSure使用过长时间时产生焦痂粘住刀头，夹闭组织不易松脱下来，强行撕脱引起出血，术中可以边凝边用水冲刀头来解决此问题。

总之，腹腔镜下脾切除虽是一种微创手术，但操作风险相对较大，所使用的仪器设备器械较多，护士术前应检查仪器的功能是否完好，熟悉各种仪器的性能和操作，备物充分，尤其是特殊器械。精准快速的医护配合是保证手术顺利进行的关键。

[1]孙春雷，陈平康，曹华祥，等.腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术18例分析.苏州大学学报(医学版)，2008，28(1):147-148.

[2]李君久，黎东伟，唐世龙，等.脾蒂套扎法在腹腔镜脾切除术中的临床应用.中华普通外科学文献(电子版)，2008，2(6):486-487.

[3]黄秀丽，王卫东，刘清波，等.腹腔镜脾切除术的护理准备与手术配合体会.国际医药卫生导报，2009，15(24):67-69.

[4]卢菊英，李腾飞.206例妇科腹腔镜手术的手术配合.现代护理杂志，2007，7(20):62.