妊娠合并急腹症30例临床分析

朴镇浩

我院自2007年1月2011年9月共收治的妊娠合并急腹症30例，对其诊断、治疗及预后进行分析，现报到如下:

1 临床资料

1.1 妊娠合并阑尾炎16例，其中早期妊娠(≤12周)3例，中期妊娠(13～27周)7例，晚期妊娠(≥28周)6例;16例中有8例慢性阑尾炎病史。3例早期妊娠均有较典型的症状、体征;而中期晚期妊娠13例中仅2例有典型症状、体征，其余11例只有不同程度的右下腹及位置靠上的腹痛及压痛;有典型转移性右下腹痛者10例，伴恶心、呕吐者14例，腹肌紧张者7例，体温高于37.5℃及白细胞计数、中性粒细胞计数升高仅3例。

1.2 妊娠合并卵巢黄素囊肿5例，其中双侧者4例，单侧者1例，5例均为孕5月内，囊肿＞15 cm者3例，＞10 cm者2例，其中2例以腹部迅速增大伴腹胀入院，3例以下腹部突发性剧烈疼痛门诊以妊娠合并阑尾炎收住院。5例住院后经B超及病理诊断为黄素囊肿。

1.3 妊娠合并其他急腹症，晚期妊娠合并肠梗阻3例。均由乡镇卫生院转入，其中2例因化脓性阑尾炎曾在外院手术过，2例为疤痕子宫，患者均有不同程度的恶心、呕吐、腹痛，无排便、排气。腹部高度膨隆，明显大于孕期腹围，全腹均有压痛，肠鸣音2例亢进，并可闻及气过水声;1例减弱。妊娠合并外伤性脾破裂2例，有明显的外伤史，血压、血红蛋白下降，腹部叩诊移动性浊音阳性，腹部穿刺抽出不凝固血液。中期妊娠合并输尿管绞痛4例，其中3例为右侧腰腹部阵发性疼痛3 h，右侧中下腹突发性剧烈疼痛1 h，向后背部及会阴部放射，此例患者既往有结石病史，4例均有不同程度的恶心、呕吐;无腹肌紧张及尿频、尿急、尿痛，入院后经B超检查肾或输尿管结石伴肾积水及输尿管上段扩张3例。4例均有肾区叩痛及输尿管上、中点压痛。

2 治疗及结果

2.1 16例合并 阑尾炎患者，10例手术治疗，6例保守治疗痊愈。手术病例中单纯性阑尾炎7例、化脓性阑尾炎1例、1例阑尾周围脓肿伴弥漫性腹膜炎、1例为坏疽性阑尾炎，切口感染3例，流产1例，早产1例。

2.2 晚期妊娠合并肠梗阻者，因临近预产期，经过B超检查胎儿、胎盘均成熟，故先行剖宫产，而后行剖腹探查，3例均为肠粘连带嵌压肠管所致的机械性肠梗阻，病变在回肠;其中1例肠管已经坏死，经切除肠管行端端吻合、肠粘连松解术，3例均痊愈出院。外伤性脾破裂者立即手术，行脾破裂外修补，同时进行抗休克治疗后痊愈。合并肾绞痛者经积极抗炎，解痉等治疗后，症状明显缓解出院。合并卵巢囊肿者均给予手术摘除卵巢囊肿，其中3例为蒂扭转，术后经抗炎对症、支持治疗痊愈，本组患者除流产、早产外，其余均同时行保胎治疗。

3 讨论

3.1 妊娠合并阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症，多发生于妊娠中晚期，既往有慢性阑尾炎病史，本组81.23%发生于中晚期妊娠，50%有慢性阑尾炎病史，与文献相符。妊娠中期以后，随着子宫的增大，盲肠和阑尾的位置逐渐上升，其疼痛和压痛的位置在麦氏点上方或更高;盆腔及阑尾充血，大网膜被增大的子宫推移，故炎症发生快，易发生阑尾坏死和穿孔;炎症不易局限，易发生弥漫性腹膜炎，加之临床表现及体征不典型，易导致临床误诊、误治，所以早期诊断、早期治疗是避免病情发展的关键。分析本组病例及文献，其妊娠期阑尾炎有以下特点:转移性右下腹痛少见，压痛点上移，腹肌紧张较少见;常有慢性阑尾炎病史;患者平卧从左面则压迫子宫，可引起右下腹疼痛，左侧卧位时，子宫左移右下腹压痛仍存在或更明显，揭示病变在子宫外，可排除妊娠子宫病变。若胎儿成熟，可先剖出胎儿，然后探查，否则可行探查切口。术中尽量不冲洗，以免炎症扩散，应吸出或纱布擦净脓液，术后一般不行腹腔引流，以减少对子宫的刺激，避免早产、流产，需引流时行烟卷或戳创引流。抗生素宜用对胎儿无不良反应的青霉素类，同时保胎治疗。

3.2 妊娠合并卵巢囊肿者，多为黄素囊肿又称滤泡囊肿黄素化或高反应黄体，因视丘垂体机能障碍，卵巢滤泡不排卵，亦未破裂，属黄素化的闭锁滤泡呈囊性改变，系绒毛膜促性腺激素过度刺激所致，常伴有滋养层细胞疾患。正常单胎妊娠因高绒毛膜促性腺激素水平而出现的卵巢黄素囊肿，常缺乏临床症状，偶尔腹胀或腹痛，一旦出现急腹症、盆腔包块、腹部增大与妊娠月份不符才就诊，加之正常妊娠合并卵巢黄素囊肿很少见，临床医生对此缺乏认识，经常是在患者出现急腹症、下腹胀痛、盆腔包块行剖腹探查时才发现，故易延误诊断。卵巢黄素囊肿属生理性卵巢囊肿，有着自行产生和自行消退的特征，多于分娩或滋养层细胞疾患消除后2月内消失，因此不需特殊治疗，但当囊肿特别大时，影响胎儿生长发育，才需手术治疗摘除囊肿;当囊肿出现蒂扭转、破裂、出血等并发症时，也需急诊手术治疗。本文3例均因蒂扭转而行急诊手术，其余2例行择期手术，术中应尽量保留部分卵巢组织及避免牵拉子宫，以免造成胎儿早产。本组患者经手术及保胎治疗无一例早产。

3.3 妊娠合并肠梗阻以粘连性多见，多因子宫增大牵拉粘连带引起，发生于早期可行保守治疗，流产后子宫缩小，有可能缓解。对妊娠合并闭合性腹部损伤者，若有休克或腹膜炎征象，应立即手术、止血、纠正休克，从而最大限度地保护母子生命安全。妊娠合并输尿管绞痛者，多因增大的子宫压迫输尿管，导致尿液排除障碍，加之女性尿道短等生理特点，右肾位置较左侧低等，易造成逆行性感染，是造成输尿管绞痛的原因之一;其次原有结石患者，妊娠后因子宫压迫输尿管，导致结石移动困难，也是造成输尿管绞痛的原因。特别是右侧输尿管绞痛者易与阑尾炎混淆，应先明确诊断，目前B超诊断是最简便而可靠的方法。治疗若非影响肾功能，一般仅行保守治疗，若有明显手术指征，手术力求简便，尽量减少腹腔干扰，避免胎儿流产、早产。