输尿管镜气压弹道碎石术235例诊治分析

姬学义 李健 彭浩 刘东胜

1 资料与方法

2007年2月至2011年12月输尿管结石患者235例，男175例，女60例;年龄19～62岁，平均40.1岁。术前均行彩超检查，并经静脉肾盂造影或CTU证实，术前当天均再次行腹部平片确认。其中上段结石70例，中段结石55例，下段结石110例;双侧结石15例，单侧结石220例;多发结石5例，单发结石230例;结石大小5 mm×5 mm～20 mm×10 mm。术前常规行尿细菌培养及药敏实验，38例尿培养阳性。

1.1 器械 采用Wolf F9.0输尿管镜，瑞士EMS三代气压弹道联合超声碎石机、压力泵以及Sony电视监视系统。

1.2 手术方法 椎管内麻醉，取截石位，常规消毒铺无菌巾。F9.0输尿管镜经尿道进入膀胱检查后寻找患侧输尿管开口，插入F3斑马导丝引导输尿管镜进入输尿管，调节灌注压至110 cmH2O，高压冲开输尿管开口，采用上挑法、旋转法或直入法等将输尿管镜置入输尿管口。降低灌注压至50 cmH2O，在导丝引导下进镜，直视下至结石下方观察结石部位、大小、形状、有无息肉及包裹等。发现结石后，在输尿管镜的工作通道中置入1.2 mm气压弹道碎石金属探杆。将探杆头端和结石充分按触，并将结石用探条轻压一侧，使之相对固定。空气压力泵气压2～3 kPa，以单脉冲或连续脉冲粉碎结石，将结石击碎至1～3 mm大小;较大结石采用取石钳直接取出，较小者不予处理，使其自行排出。术毕患侧输尿管留置F5双J管，并留置气囊导尿管2～7 d，根据术中情况及术后尿色酌情调整留置时间。双J管于术后4～6周左右拔出。

2 结果

本组手术时间10～180 min，平均72 min;术后住院2～22 d，平均6.5 d;双J管留置4-6周。其中220例1次碎石成功，成功率为93.6%;15例手术失败，1例因术中输尿管撕脱改开放手术切除肾脏，12例因输尿管严重狭窄无法进镜改开放手术，2例因输尿管穿孔至大量尿液外渗改开放手术。1次碎石成功的220例患者术后拔出双J管前均行彩超与KUB复查，210例未见结石，10例因灌注水压过高击碎结石冲入肾盂残留部分结石，予以药物排石或行ESWL治疗。

本组术后体温＞38℃者30例，根据药敏结果给予抗炎补液治疗后缓解，发热患者未出现全身炎症反应综合征。术侧间歇性腰痛38例，经对症治疗1～3 d后缓解。所有患者术后均有浅红色至红色血尿，持续1～7 d，经多饮水、增加尿量及对症治疗后均消失。术后1个月复查B超显示肾积水较术前减轻或部分消失，肾功能改善。

3 讨论

3.1 输尿管镜技术发展的同时离不开碎石取石器技术的发展，目前常用的输尿管镜碎石术有超声碎石术、液电碎石术、气压弹道碎石术和钬激光碎石术。其中气压弹道碎石系统是20世纪90年代开始应用的，它的原理和建筑工地上所用的“水泥枪”相似，是利用压缩气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体，使子弹体脉冲式冲击而将结石击碎。输尿管镜下气压弹道碎石的过程是在麻醉下，经患者尿道将输尿管镜插入长了结石的输尿管里，然后将气压弹道碎石杆插进输尿管镜内，在直视下将碎石杆前端接近结石，启动压缩气体泵，逐步将结石击碎成小于3 mm的小块，以后让其自然排出。其能量是一种机械动能，无电能，也很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0 mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响[1]。进镜成功是输尿管镜下气压弹道联合超声碎石术治疗输尿管结石的前提条件，碎石、清理结石是治疗关键和目的:①了解输尿管解剖生理预防输尿管损伤，进镜时膀胱不易过度充盈200 ml为宜，此时如进镜困难，插入F3斑马导丝引导输尿管镜进入输尿管，在水压扩张的情况，缓慢内旋进镜，动作轻柔，通常可成功。②输尿管镜上行过程中，应考虑输尿管的生理弯曲和蠕动，遇有视野不清或狭窄部位时，应稍退镜观察，待看清管腔再进镜。③输尿管镜进入后，在不影响视野清晰的情况下，将灌注泵压力调低或关闭，也可采用头高脚低位，以防将结石冲入肾盂，特别是上段结石，本组病例中，有10例结石因气压弹道击碎后灌注水压较高返回肾盂，术后放置D-J管，予以药物排石或行ESWL治疗。观察结石部位、大小、形状、有无息肉及包裹等。④碎石时，探杆应置于结石上方或两侧，将结石抵在输尿管壁上进行碎石，较大结石可用气压弹道碎石，较小可用超声碎石，两者互为补充，其一以防碎石过程中，结石由震动返回肾盂，其二可延长探杆使用寿命。⑤每次退出输尿管镜时要留置斑马导丝。尽量减少输尿管镜进出输尿管次数，多用击碎结石的方法，结石较大时可用取石钳取出，但避免反复钳夹取石，以减少对输尿管管壁的损伤。⑥注意严格掌握适应证和禁忌证，减少并发症的发生[2]。⑦退镜时感到阻力太大，难以拔出，蛮力硬拔可能导致输尿管撕脱，早期时出现1例改开放手术切除肾脏。此时将灌注泵压力调高，边冲洗边拔除。也可插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，充分麻醉和镇痛，待嵌顿完全松解再拔出镜体。

3.2 积极预防和治疗术中、术后并发症:输尿管损伤是输尿管镜治疗结石严重的并发症，如穿孔发生在碎石前应改行开放手术，如发生在碎石后，则尽可能留置D-J管内引流，并确保D-J管的正确位置。若双J管放不进或决定开放手术，可留导丝在穿孔处，有助于术中准确快捷寻找穿孔部位[3]。输尿管镜术后感染、发热是常见的并发症，一般经对症处理后可缓解;严重者可出现感染性休克和尿源性败血症，是输尿管镜术后最凶险并发症[4]。我们治疗的235例患者中，术前38例尿培养阳性，术后发热 30例(占 12.7%)，体温在 38.5-39.7℃之间。术前常规行尿培养，根据药敏实验针对敏感菌给予加强抗炎补液治疗后缓解，发热患者均未出现全身炎症反应综合征。

3.3 对于结石大于1.2 cm以上，ESWL治疗失败者及有急性肾功能衰竭者，宜考虑首选输尿管镜气压弹道碎石术，以尽早解除患者疼痛、尿路梗阻，最大可能保护肾功能并减少术后尿路感染等并发症。缺点是:当结石包裹紧密及有较大息肉者气压弹道探条处理较为困难，可选择取石钳钳取息肉及结石，暴露结石后再应用气压弹道碎石，效果较好。输尿管镜取石和碎石对输尿管黏膜有不同程度的损伤，术后一般常规留置D-J管，既能缓解已碎结石所致梗阻，又利于引流控制上尿路感染，尤其是对结石粉碎不完全推入肾盂者、输尿管炎性狭窄做内切开者及术前尿培养阳性者更应留置D-J管并做相应处理。我们治疗的235例患者常规留置双J管2-4周，随访至拔管时未见明显不良反应。

[1]Denstedt JD，Razvi HA，Rowe E，et al.Investigation of the tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy-the SwissLithoclast.J Urol，1995，153:535-537.

[2]范永毅.输尿管镜治疗输尿管结石2652例临床分析.微创医学，2008，3(6).

[3]吴开俊，李逊，梁志雄，等.输尿管结石的现代处理(附2285例报告).中华泌尿外科杂志，1991，12:163-165.

[4]李建昌，张会清，张英杰，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石.中国微创外科杂志，2007，7(3):251-253.