双监视下输尿管双J管置入治疗上尿路狭窄44例近期疗效分析

孟昭余 王太华 陈建军 周国强 胡晓枫

双J管置入在治疗输尿管梗阻肾积水中是一种常用的治疗手段。通常是在膀胱镜下置入双J管，经膀胱镜逆行性置入塑料支架管，损伤小，操作简单，安全，是临床首选方法。但是一部分患者因输尿管狭窄梗阻较重，或输尿管重度迂曲，临床上常遇到膀胱镜下不能顺利置入双J管的情况。我们对这部分患者(2007年1月至2010年12月共计44例52条输尿管)采用膀胱镜、X线双监视下双J管置入，取得满意效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 44例输尿管狭窄肾积水，共计52条输尿管。其中男32例。女12例，年龄16～72岁，平均52岁。其中上段输尿管梗阻24例，中段输尿管梗阻10例，下段输尿管梗阻18例。其中结石24例，输尿管手术后狭窄14例。结核4例。肿瘤2例。

1.2 仪器 泰儿茂公司提供的0.035黑泥鳅超滑导丝，万东DSA800 mAX线血管机，4F造影管，膀胱镜，5-8F双J管。

1.3 治疗方法和步骤

1.3.1 治疗前准备 完善泌尿系B超或CT检查，了解输尿管梗阻部位、原因及积水情况，血尿常规，血凝系列，肾功能及心电图等。向患者说明治疗方法，交待相关注意事项，争取患者的配合，对于精神紧张者给预适量的镇静剂。

1.3.2 置入方法 患者平卧DSA床，首先行膀胱镜了解膀胱三角区及输尿管开口情况，然后沿梗阻侧插入输尿管造影管，固定造影管，无菌布局，经导管行输尿管造影明确梗阻及狭窄部位，程度。予0.035黑泥鳅超滑导丝经导管送入输尿管内，通过梗阻及狭窄段至肾盂内，拔除导管，用相应型号的双J管经导丝导引置入，观察双J管位置满意后拔除导丝。术毕。术后属多饮水，抗炎用药3 d。

2 结果

在双J管置入过程中无一例出现输尿管穿孔损伤穿孔等并发症，52枚双J管均一次置入成功，治疗后3～6个月复查B超，肾积水均改善，腰部胀痛尿路感染等症状消失或缓解，一般状况好转，近期效果满意。

3 讨论

肾积水的治疗目标是针对消除病因的基础上解除梗阻，改善肾功能，缓解症状，控制感染，尽可能修复其正常的解剖结构[1]。1995年Goodwin等[2]首先开创经皮肾盂造瘘术percutaneous nephrostomy，PCN。1975年 owler等[3]对 PCN 作了进一步阐述，为后续的泌尿道介入诊断和治疗奠定基础。Weiss等1976年第一个经皮输尿管置管治疗结石，开始了顺行输尿管插管介入治疗;而早在1967年Zimskind等却最早在内镜下逆行将内涵管放入输尿管[4]。1980年Pingound首次报道用球囊导管成形术治疗输尿管狭窄[5]。我国经过20多年的发展，PCN技术、输尿管球囊扩张成形术、输尿管支架置入术、前列腺支架置入术等都已取得了广泛的经验和良好的结果。双J管的置入能很快地缓解积水，减少肾功能损害。结石或其他梗阻发生在迂曲段近端，提示输尿管迂曲的病因与肾积水、肾脏位置下移有关[6]。但由于部分迂曲的输尿管阻碍输尿管逆行操作困难，强行插管可能引起输尿管穿孔和尿外渗[7]。在应用膀胱镜时确实有一部分患者双J管不能顺利置入，强行盲目插管会带来输尿管的损伤，在DSAX线监视下，由于实时监控、应用的泥鳅超滑导丝头端柔软设计，完全可以避免穿孔，并可以通过旋转调整导丝的方向甚至导管、导丝相互配合，顺利通过狭窄处。重度狭窄者还可以应用微导丝帮助通过。

对于输尿管中上段造影，导管容易固定，末端狭窄梗阻者造影管不易固定，常有脱管，在DSA床上行膀胱镜，可以避免。另外在影像监视下置入导丝，既可以观察到输尿管下段的情况，也可以观察到输尿管上端及肾盂内的情况。膀胱镜下有利于观察输尿管开口，使导管顺利置入，X线监视下，有利于观察导丝的前进方向及双J管的置入的准确位置，减少了盲插管时对输尿管的损伤。这一点，明显优于单纯膀胱镜下留置双J管。置入双J管时，近段到达肾盂后拔除导丝少许，让近段自然成袢，然后一点一点退出导丝，同时，用推送管推送双J管，让其远端在膀胱内成袢。切勿推送过多，以防将双J管推入输尿管口内。笔者有4例送入输尿管口内，2例在DSA监视下用取异物钳取出，另2例推入2 cm 2 d后复查见自然排出成袢。一般双J管置入1.5-2月后取管，取管的同时可以再造影检查，如仍有狭窄可以根据具体情况，再置入导丝。通过导丝行狭窄段球囊扩张治疗、输尿管可回收支架及金属支架置入治疗。

总之，膀胱镜、X线双监视下输尿管双J管的置入较单纯膀胱镜下置入更安全，操作简单，成功率100%，效果是满意的。为膀胱镜下不能顺利插管者提供了一种新的治疗方法。

[1]石鑫主编.实用外科学.北京:人民卫生出版社，2455.

[2]Goodwin WE，Casey WC，Woof W.percutaneous trocar(needle)nephrostomy in hydronephosis.J Urol，1955，157:891-894.

[3]Folwer JS，Mears EM Jr，Golsin AR.Percutaneous nephrostomy:techniques，indieatinos and results.Urolgy，1975，6:428.

[4]李鳞蓀，贺能树主编.介入放射学-非血管性.北京:人民卫生出版社，2001:242-243.

[5]张金山主编.现代腹部介入放射学.北京:科学出版社，200:336-341.

[6]石兵，张少峰，尹永华，等.输尿管镜下自制输尿管套管通过迂曲输尿管的初步体会.中华泌尿外科杂志，2008，29:116.

[7]Schwalb DM，Eshghi M.Tecniques to negotiate the tortuousureter.J Urol，1994，151:939-942.