经尿道前列腺汽化电切术联合经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗前列腺增生合并膀胱结石

魏建军 秦建瑞 赵 瑜

(中信重机公司职工医院泌尿外科，洛阳 471003)

经尿道前列腺汽化电切术联合经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗前列腺增生合并膀胱结石

魏建军 秦建瑞 赵 瑜

(中信重机公司职工医院泌尿外科，洛阳 471003)

目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术(transurethral resection of prostate，TURP)联合经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)合并膀胱结石的效果。 方法 2008年1月～2011年1月，采用TURP联合经皮膀胱穿刺造瘘肾镜下气压弹道碎石术治疗BPH(50～80 g)合并膀胱结石(2.5～5.0 cm)33例。 结果 33例均一次手术成功，无输血、电切综合征及严重感染等并发症发生。术后1周复查KUB，膀胱内均未见残石。住院时间7～12 d，平均9 d。术后1个月最大尿流率18～26 m l/s，平均20 ml/s。 结论 TURP联合经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗BPH合并膀胱结石，创伤小，手术时间短，恢复快，是治疗BPH合并膀胱结石的安全高效的方法。

前列腺增生症; 膀胱结石; 经尿道前列腺电切术; 气压弹道碎石术

良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)是老年男性常见病，常合并膀胱结石。治疗上通常在行经尿道前列腺汽化电切术(transurethral resection of prostate，TURP)时经尿道击碎结石后取出，但对较大结石(直径＞2.5 cm)经尿道处理耗时过长。我院2008年1月～2011年1月采用TURP联合经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗BPH合并膀胱结石33例，均获成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，年龄62～78岁，平均72岁。均有夜尿次数增多、排尿困难、尿线细、尿流无力、间断性排尿、排尿疼痛伴血尿等症状。经尿流动力学检查诊断为膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，排除神经源性膀胱，最大尿流率(Qmax)6～12 ml/s，平均10 ml/s。14例并发尿潴留。国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)16～28分，平均23分，残余尿量60～750 m l，平均91.7 ml。均经直肠指检和B超以及前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)检查证实为BPH，排除前列腺癌。前列腺重量50～80 g，平均63 g。经腹部B超和KUB检查证实合并膀胱结石，结石直径2.5 ～5.0 cm，平均3.2 cm，15 例多发，18 例单发。5例尿常规白细胞(+～2+)。3例B超提示双肾积水，血肌酐145、180、220μmol/L。合并高血压9例，糖尿病4例。

病例选择标准:BPH有手术适应证，前列腺＜100 g，合并膀胱结石直径≥2.5 cm。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 合并高血压者术前服用降压药物，使血压＜160/100 mm Hg。合并糖尿病者控制空腹血糖＜8.0 mmol/L。合并泌尿系感染者，术前应用敏感抗生素控制感染，待尿常规正常后手术。双肾积水肾功能不全者，先置尿管引流2周(院外观察)，复查肾功能血肌酐降至正常范围后入院手术。

1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，先行经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗膀胱结石。取仰卧位，床向右侧倾斜15°～20°。经尿道插入F18导尿管，向膀胱注水400 ml(并发尿潴留留置导尿者于术前2 h夹闭尿管)，于耻骨上2横指处用18G肾穿刺针穿刺膀胱，置入斑马导丝，以穿刺点为中心做长1.0 cm腹壁皮肤横切口，循导丝用筋膜扩张器逐步扩张至F16，换用金属同轴扩张器继续扩至F24，置入F22Peel-away鞘，插入肾镜，直视下用气压弹道碎石探杆击碎结石，小结石在灌注泵冲洗下经鞘冲出，稍大结石用鳄嘴钳取出。取净结石后经鞘置入F20气囊导尿管，气囊注水5 ml，剪开塑料鞘并将其拔除，将造瘘管向外牵拉固定良好。改截石位，消毒铺巾，经尿道插入F26Storz电切镜，观察前列腺增生情况，检查膀胱壁，明确无结石残留。常规行TURP术，依次切除增生之前列腺各叶直至外科包膜。用Ellik吸出前列腺碎片，留置三腔气囊尿管膀胱冲洗。

1.2.3 术后处理 术后用生理盐水持续膀胱冲洗1～2 d，注意保持引流通畅。造瘘管于术后第2天拔除，导尿管保留4～6 d后拔除。

2 结果

33例均一次手术成功。膀胱结石碎石清石时间35～50 min，平均40 min。前列腺电切时间20～80 min，平均50 min。出血量50～180 ml，平均110 ml。无膀胱穿孔、电切综合征及严重感染等并发症出现。术后1周复查B超及KUB，膀胱内均无残石。住院时间7～12 d，平均9 d。25例术后1个月复查，排尿困难症状消失，最大尿流率18～26 ml/s，平均20 ml/s，残余尿量 ＜30 ml，IPSS评分 6～15分，平均12分。

3 讨论

BPH是老年男性常见的疾病，其发病率随年龄的增加而增高，其中并发膀胱结石的发生率为10%以上［1］。其形成原因主要是由于排尿不畅，残尿过多使尿中的无机成分发生沉淀，再加上感染因素最终形成结石。治疗既要去除结石，又要解决引起膀胱出口梗阻的前列腺增生，解除结石形成的病因［2］。开放手术创伤大，容易伤口感染，住院时间长，现已少用。随着内镜技术的发展和新碎石技术的不断涌现，一期腔内治疗逐渐成为前列腺增生并发膀胱结石的首选方法［3］。常用方法有TURP联合经尿道气压弹道碎石术、超声碎石术、钬激光碎石术，TURP联合ESWL等。一般认为手术应先处理结石，后处理前列腺［4，5］。因为先处理结石视野清晰，便于碎石，而且在结石清除后可明确检查膀胱壁是否穿孔，也有利于TURP手术定位，避免损伤输尿管口和膀胱三角区。经过长期临床实践，我们体会对于直径＜2.5 cm的膀胱结石，经尿道输尿管镜气压弹道碎石术是比较理想的方法，具有经济、微创、痛苦小、术后恢复快的优点;但对于直径＞2.5 cm的较大结石或多发结石，经尿道处理耗时较长，加上还需处理前列腺，手术时间长，对于老年人明显增加了手术风险。孔建业等［6］认为:较大结石如单纯采用气压弹道碎石，视野易模糊，因时间较长，易引起尿道膀胱黏膜损伤、水肿，或使碎石黏附于黏膜上造成结石残留，甚至引发出血，同时也增加手术对患者的打击程度和麻醉管理难度。如果采用开放手术单独处理结石，会增加手术创伤，延长住院时间，有可能发生感染、尿漏等并发症。对耐受力较差的老年人来说，一期腔内手术同时处理前列腺和结石应该是最佳选择。

我们借鉴经皮肾镜技术，采用经皮穿刺造瘘技术建立通道，利用通道插入肾镜碎石，能将多发的或较大的膀胱结石较快粉碎后取出，且创伤小，手术时间短。此方法有以下优点:①膀胱穿刺造瘘口既是处理结石的通道，又是行TURP时的出水通道，方便手术的同时，没有增加额外的损伤。②由于大多数膀胱结石质地较硬，形状椭圆，经尿道气压弹道击打时结石易翻滚，无着力点，击碎结石较困难［7］。采用经皮途径后，碎石杆通过膀胱造瘘途径垂直插入膀胱，可以接触到膀胱各个部位的结石，并可将结石固定于膀胱底部，故操作方便、安全，不像经尿道途径气压弹道碎石时，常因操作角度影响碎石杆接触、固定结石，同时避免反复插镜对尿道、膀胱颈的损伤［8］。③碎石时病人体位为平卧位，避免长时间截石位对下肢静脉的压迫，有利于防止术后深静脉血栓的形成。④碎石时使用生理盐水作为冲洗液，无水吸收之并发症。前列腺电切过程中，冲洗液可以从造瘘管引出体外，膀胱灌注出入量平衡，保持膀胱内低压，加上手术总时间减少，可以明显减少水吸收，降低电切综合征的发生率。⑤膀胱穿刺造瘘采用逐级扩张法建立通道，比传统的直接穿刺造瘘法损伤小，Peel-away鞘与周围组织接触更紧密，几乎不出血。由于膀胱造瘘创口小，不缝合，外渗引流液量少，可自行吸收，术后无尿漏、切口感染等手术并发症［9］。⑥碎石时可以从尿管推注盐水，加速结石从造瘘口排出，提高清石效率。

与经皮肾镜手术一样，经皮膀胱穿刺造瘘碎石术需要防止通道丢失。碎石时Peel-away鞘进出幅度不能过大，鳄嘴钳取石时助手必须固定好外鞘。因造瘘通道长度较短，可不放置安全导丝。我们体会术中碎石技巧:对于小的结石，碎石自中心点开始，以使结石获得更大的应力;对于大的结石，我们从结石边缘开始，逐步将结石粉碎为3～4 mm，以避免结石直接破裂为多块中等大小的结石，增加工作量及难度，同时避免钻穿结石而损伤结石背后的膀胱黏膜。TURP完成后应仔细检查膀胱内有无前列腺组织碎块残留和结石碎屑，如有残留，可用电切环取出。因为残留的前列腺组织碎块、结石碎屑可堵塞尿管，有可能导致膀胱痉挛及继发出血。当然，该术式的前提是前列腺体积不能过大，＜100 g为宜。

综上所述，TURP联合经皮膀胱穿刺造瘘气压弹道碎石治疗BPH并发膀胱多发大结石，创伤小，痛苦少，恢复快，安全有效。

1 吴阶平.泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社，2004.1144.

2 孙 明，吴 斌.良性前列腺增生并发膀胱结石的诊治进展.中国老年学杂志，2009，29(7):1840 －1843.

3 李碧君，单炽昌，王在盛，等.高危前列腺增生合并膀胱结石的手术方法探讨.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2011，5(5):24－27.

4 罗 博，赵小洲，李晓伟，等.良性前列腺增生合并膀胱结石的一期腔内治疗.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2008，2(4):342－344.

5 邹建华，黄 翔，廖 勇，等.经尿道前列腺双极等离子电切联合气压弹道或超声碎石术治疗良性前列腺增生合并膀胱结石.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(3):207 －210.

6 孔建业，刘东彪，魏 勇，等.膀胱碎石器加气压弹道碎石治疗膀胱及尿道结石.实用医药杂志，2005，22(11):955.

7 安尼瓦尔·牙生，宋光鲁，李建兴，等.气压弹道联合超声碎石术和经尿道前列腺汽化电切术治疗良性前列腺增生合并膀胱结石.中国微创外科杂志，2008，8(4):323 －324.

8 潘铁军，伍佳宁，文翰东.经耻骨上膀胱造瘘途径治疗膀胱结石.临床泌尿外科杂志，2003，18(6):336 －337.

9 徐庆春，张永海，李 湖，等.膀胱造瘘改良法治疗膀胱大结石.临床泌尿外科杂志，2011，26(5):364 －366.

(责任编辑:王惠群)

Transurethral Electrovaporization of the Prostate Combined with Percutaneous Bladder Pneumatic Lithotripsy for Patients with Benign Prostate Hyperp lasia Comp licated with Bladder Stones

WeiJianjun，QinJianrui，ZhaoYu.DepartmentofUrology，CITICHMMCHospital，Luoyang471003，China

ObjectiveTo discuss the efficacy of transurethral electrovaporization of the prostate(TUEVP)combined with percutaneous bladder pneumatic lithotripsy(PBPL)for patients with benign prostate hyperplasia(BPH)complicated with bladder stones.MethodsSince January 2008 to January 2011，we performed TUEVP combined with PBPL on totally 33 patients with BPH complicated with bladder stones.The weight of the prostate ranged from 50 to 80 g，and the size of the stones was 2.5-5.0 cm in diameter.ResultsThe procedureswere completed in all the cases in one session without blood transfusion.No patients developed tranurethral resection syndrome or severe infection after the operation.Re-examination at one week postoperation showed no residual stones by KUB.The mean hospital stay of this series was 9 days(ranged from 7 to 12 days).One-month postoperative maximum urinary flow rate was 18－26 m l/s with a mean of 20 ml/s.ConclusionsTUEVP plus PBPL is effective，safe，and minimally invasive for patientswith BPH and bladder stones.The operation and recovery time of the procedure are short.

Benign prostate hyperplasia(BPH); Bladder stone; Transurethral electrovaporization of the prostate(TUEVP); Pneumatic lithotripsy

R697+.32;R694+.4

A

1009－6604(2012)08－0718－03

2011－12－26)

2012－05－04)

·临床论著·