胸腔镜下T3胸交感神经切断术治疗手汗症62例临床分析

钟卫权 吕 坤 廖金文 廖承辉

(广东省惠州市第三人民医院心胸外科，惠州 516002)

手汗症是一种由手部汗腺过度分泌引起多汗的疾病，主要为手掌、足底及腋下多汗，有时也可伴头颈、躯干、腹股沟或会阴多汗。绝大多数手汗症患者为原发性手汗症，主要是由于胸交感神经功能异常亢进引起。胸腔镜下胸交感神经切断术治疗手汗症因疗效显著且持久，安全性高，目前已成为手汗症的首选治疗方法。2008年7月～2011年3月我们在胸腔镜下行双侧胸交感神经链切断术治疗手汗症62例，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组62例，男38例，女24例。年龄15～47岁，平均25．6岁，其中30岁以下51例，占82．2%。主要症状为手掌多汗，常于情绪激动、精神紧张及气温变热时症状加重，14例合并有足底多汗，25例合并腋下多汗。按Lai等［1］手汗分级标准:轻度，手掌潮湿;中度，手掌出汗时湿透1张手帕;重度，掌出汗时呈滴珠状。本组中度17例(27．4%)，重度45例(72．6%)。

病例选择标准:诊断明确的原发性手汗症中、重度患者。术前经内科检查排除继发性手汗症，无慢性疾病史，心肺肝肾功能正常。

1．2 方法

静脉、吸入复合全身麻醉，双腔气管插管。45°半坐仰卧位，双上肢外展90°固定。常规心电、血压、经皮氧饱和度监测。术侧腋中线第5肋间做1.0 cm切口为胸腔镜观察孔，置入腔镜trocar，置入10 mm 30°胸腔镜。腋前线第3肋间胸大肌后做1～1．5 cm切口为操作孔，置入trocar，置入卵圆钳及电凝钩。单肺通气，肺萎陷后用卵圆钳将肺推向前侧。首先，确认第3肋骨，后胸壁最上位肋骨通常是第2肋骨，明确肋骨序号对定位交感神经链很重要。在脊柱旁沟内、第3肋骨小头的前方找到交感神经链，胸腔镜下见其呈白色条索状物，可用电凝钩头在肋骨颈部内外滑移白色条索状物而感知，同时仔细观察其外侧有无交通支(Kuntz束)。经操作孔用电凝钩于T3交感神经链两侧将胸膜切开，轻轻勾起T3交感神经链后用电钩切断，确保切断完全彻底。然后自T3交感神经外缘向外彻底切开壁层胸膜和肋骨骨膜2．0 cm，以切断可能存在的T3胸交感神经节的交通支(Kuntz束)。小血管导致出血时，电凝或用钛夹夹闭。术毕检查创面无出血，退出电钩和胸腔镜，经胸腔镜trocar置入1根F26胸腔引流管并接水封瓶，退出trocar，嘱麻醉师鼓肺，无漏气后，拔出胸腔引流管，缝合切口，不做胸腔闭式引流。同样方法完成对侧手术。

1．3 疗效标准［2］

术后患侧手掌皮肤温度较术前升高1～3℃或更高，转干燥为有效;手掌皮肤温度较术前升高＜1℃仍潮湿为无效。

2 结果

手术时间(切皮至缝皮时间)19～36 min，平均24．3 min;术中出血量 15 ～60 ml，平均 32．6 ml。62例术毕手掌多汗湿冷症状均立即消失，双手转为干燥温暖，术中监测交感神经链切断前后手掌温度，升高1～3℃，平均升高2．1℃，有效率100%。术后4 h及第2天常规行床旁胸片检查，次日下床活动，3～6 d出院，平均4．5 d。术后少量胸腔积液9例(14．5%)，4例行胸腔穿刺抽液，5例经保守治疗治愈。无手术死亡和切口感染，无霍纳综合征等严重并发症。56例随访3～12个月，平均7．2月，54例手、腋窝及足部多汗症状消失，2例(3．6%)分别术后6、10个月自认为可能复发，但均为轻度手汗;术后3例(5．4%)出现背部及大腿轻度的代偿性出汗，可耐受。

3 讨论

一般认为手汗症是由于胸交感神经功能亢进所致，内科治疗往往无效。胸交感神经切断术是迄今治疗手汗症唯一有效而持久的方法。胸腔镜下胸交感神经切断术创伤小、安全性高、康复快，越来越被患者接受和认可。本手术适宜中重度手汗症患者，接受手术最佳年龄为12～50岁［3］。即往有脓胸、结核性胸膜炎、胸腔手术史的患者不适宜本手术。

准确无误地辨认胸交感神经链非常重要。胸顶最高位能见到的常为第2肋，而第1肋常被黄色脂肪组织覆盖，可用电凝钩头轻碰脂肪组织证实第1肋的存在。交感神经链呈白色条索状物，自胸膜顶沿肋骨小头旁下行，一般清晰可见，可用电凝钩头在肋骨颈部内外滑移白色条索状物而感知。

关于胸交感神经链的切断范围目前存在一些争议。目前，有单纯 T2、T3和 T4神经链切断，也有T2～3、T2～4、T2～5、T3～4等不同节段的交感神经链切断术。涂远荣等［4］采用电灼切断 T2～4交感神经链取得满意疗效。杨劼等［5］认为降低胸交感神经链切断位置(T4)有利于降低代偿性出汗发生率和严重程度。解剖学研究显示，一般手部的交感神经的支配来自T2与T3节段。Kuntz纤维是胸段交感神经旁路传导的主要纤维，主要存在于T3以上节段的交感神经外侧，出现概率为47．2%［6］。胸交感神经链的彻底切断是手术成功的关键。有时交感神经链在镜下所见不清，不可盲目烧灼，此时可先切开壁层胸膜，将神经链勾起切断。为避免术后复发，我们在T3交感神经链切断后，常规沿肋骨表面向外侧彻底切开壁层胸膜及肋骨骨膜2 cm，以切断可能存在的Kuntz束。本组2例术后手汗复发，考虑与胸交感神经链或Kuntz束切断不彻底有关，也可能与其他部位神经代偿了切断神经的冲动传导有关。

代偿性多汗为胸交感神经干切断术后最常见的并发症，以胸背及大腿部多见，主要与切除T2有关。仅切断T3交感神经链，即可达到治疗手汗症的目的，保留T2神经节，是显著降低术后代偿性多汗发生率和严重程度的关键［7，8］。我们仅在 T3水平切断交感神经链及其侧支，保留T2满足了这一要求。术后3例出现轻度代偿性出汗，考虑与保留T2有密切关系。另外，代偿性多汗还与患者的体重指数(BMI)相关。本组少量胸腔积液发生率高(9例，14．5%)，与早期手术术中胸腔冲洗有关，后期30例无一例发生胸腔积液。霍纳氏综合征是胸交感神经干切断术最严重的并发症，主要由于术中损伤星状神经节所致。预防的关键是准确定位交感神经节，切断交感神经链时上端不要超过第2肋骨上缘，因本组保留T2，在T3水平切断交感神经链，故较为安全。为避免术中电灼时热能沿神经传导损伤星状神经节，我们尽量采用电切而非电凝，且尽可能快速，本组无一例出现霍纳综合征。胸腔镜术后部分患者可出现体表感觉异常或疼痛，主要与肋间神经及肋骨骨膜损伤有关，本组未发生。

综上所述，我们认为胸腔镜下T3交感神经链及其侧支切断术治疗手汗症，疗效确切，不易复发，术后代偿性多汗发生率低，且程度轻微，是治疗手汗症合理的手术方式，值得推广。

1 Lai YT，Yang LH，Chio CC，et a1．Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy．Neurosurgery，1997，41(1):110．

2 刘正津，陈尔瑜，主编．临床解剖学丛书－胸部和脊柱分册．北京:人民卫生出版社，1994．264 －266．

3 涂远荣，杨 劼，刘彦国．中国手汗症微创治疗专家共识．中华心胸血管外科杂志，2011，22(8):449 －451．

4 涂远荣，李 旭，林 敏，等．胸腔镜下胸交感神经干切断术的临床研究(附200例报告)．中国微创外科杂志，2005，5(12):993－994．

5 杨 劼，刘彦国，谭家驹，等．不同位置胸交感神经链切断治疗手汗症与术后代偿性出汗的关系．中国胸心血管外科杂志，2006，13:315－317．

6 石献忠，刘彦国，王 俊，等．上胸段交感干切断术的微创外科解剖学．中国临床解剖学杂志，2005，23(6):623－626．

7 李 旭，涂远荣，林 敏，等．T3水平交感神经干并旁路纤维切断术治疗手汗症的疗效观察．中国现代医生，2007，45:26－27．

8 李玉华，朱彦君，伍 青，等．胸腔镜下T3交感神经链及其侧支切断治疗手汗症．中国微创外科杂志，2010，10(6):496－498．