腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石术治疗难取性胆道结石16例报告

纪艳超 刘 昶 许 军 万会魁 殷和良

(哈尔滨医科大学第四临床医学院普外科，哈尔滨 150001)

胆道结石多采用以手术为主，辅以胆道镜的治疗方式。随着微创外科的发展，很多胆总管结石都可经腹腔镜、胆道镜(二镜联合)或联合十二指肠镜(三镜联合)取得满意疗效，但对胆总管中的巨大、嵌顿性及铸型结石，单纯胆道镜难以取出，术后残余结石率高［1］。2006年3月～2010年3月我院应用腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石治疗难取性胆道结石(结合我们的经验和文献［2，3］难取性胆道结石包括:嵌顿性结石;直径＞1 cm的胆管结石;铸型结石;2～3级胆管以上的肝内胆管结石;T管窦道相对狭窄的术后胆道残余结石)16例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组16例，男10例，女6例。年龄23～78岁，平均43．6岁。临床表现均有腹痛、黄疸、发热。左右肝内胆管及胆总管结石合并胆囊结石9例，慢性胆囊炎、胆总管结石合并右肝内胆管结石5例，胆囊结石、胆总管结石合并左肝内胆管结石2例。术前经B超、MRI和术中证实，其中Ⅱ级肝管结石10例，Ⅲ级2 例，Ⅱ、Ⅲ级4 例;结石直径0．7 ～1．4 cm，平均1．1 cm;无肝内胆管狭窄。肝功能Child-Pugh分级均为A级，其中肝功能正常4例，轻度异常12例(TBIL:18．2 ～ 33．4 μmol/L，我院正常参考值3．4 ～17．1 μmol/L;ALT:43 ～ 98 U/L，我院正常参考值5～40 U/L;AST 42～89 U/L，我院正常参考值8～40 U/L;ALP 152～178 U/L，参考值 40～150 U/L)。2例在急性感染期给予抗感染治疗，待炎症控制后择期手术。

病例选择标准:胆管结石无法行内镜下乳头括约肌切开取石术(EST)等取出者，尤其是合并胆囊炎、胆囊结石同时需要手术切除胆囊者，无胆道出血、胰腺炎、胆管炎等严重的胆道系统疾病，无腹腔镜手术禁忌证。

1．2 方法

采用Olmpus腹腔镜和CHF－P20胆道镜。爱科凯能科技(北京)有限公司钬激光治疗机(ACU －H2C)，波长 2．1 μm，光导纤维直径 400 μm，最大脉冲频率20 Hz。全醉，仰卧位。于脐下缘做一长约1 cm切口，气腹针穿刺成功后，注入CO2气体建立气腹，气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。直径10 mm trocar穿刺入腹，置入腹腔镜。常规探查腹腔后，分别于剑突下2 cm、右锁骨中线肋缘下2 cm置入5 mm trocar，置入超声刀、抓钳。解剖Calot三角。切开胆囊管处腹膜，游离胆囊管，距胆总管0．5 cm处向远端用可吸收夹闭合胆囊管。解剖胆总管，自前壁切开约1 cm左右切口，经切口插入纤维胆道镜，逐级探查各级胆管，明确肝内胆管结石部位、大小、数量或肝内胆管解剖变异情况如分支走向异常、开口狭窄等。较易取出者用纤维胆道镜网篮取石，取出肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石，术中需要持续注入生理盐水冲洗。肝内Ⅱ、Ⅲ级胆管结石较大、粗长、填满胆管、结石紧密嵌顿时，采用钬激光碎石，从胆道镜操作孔置入激光导丝，在红外线指示灯的引导下用石英光纤抵住结石表面，进行碎石。钬激光输出功率10 W，脉冲能量1．5 J/P(焦耳/脉冲)，脉冲率10 Hz。可反复碎石，直到可被网篮安全取出(≤5 mm)或可以自行排出(2～3 mm)。冲洗清除较小结石，然后胆道镜再次探查，确认无结石后，胆总管内放置T管，妥善固定。离断胆囊管，分出胆囊动脉，夹闭合后，超声刀在胆囊浆膜下层自胆囊管向胆囊底逐渐切断、分离，将胆囊完整切除。自主操作孔取出胆囊，查无活动性出血，将T管引出体外，逐个退出腹腔镜器械，排净腹内CO2气体，缝合穿刺孔。

2 结果

16例手术成功，共碎石22枚，无中转开腹。手术时间40～200 min，平均135 min。无胆管损伤、胆漏和出血等并发症发生。术后2周胆道造影检查胆汁引流通畅，顺利进入十二指肠，夹闭T管;术后6周再次行胆道造影和彩超检查无残余结石后拔除T管。16例随访5～30个月，平均16个月，无腹痛、寒战、发热、黄疸等症状发生，经 B超或 MRCP复查，未发现结石复发及残留，无胆漏及胆道狭窄发生。

3 讨论

目前，临床上常用的碎石技术包括超声碎石、液电碎石、等离子震波碎石及机械碎石等，但每种方法的临床应用均有其局限性［4］。钬激光是20世纪90年代问世的一种新型外科手术激光，对组织穿透度非常小，脉冲持续时间约为0．125 ms，远远小于组织的热传导时间(1 ms)，因此，对周围组织的热损伤较小［5］。钬激光联合胆道镜治疗胆石症，具有创伤小、恢复快、碎石确切、安全有效等优点，取得较好的临床治疗效果［4］。

3．1 腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石术的适应证和禁忌证

对于胆囊炎、胆囊结石合并胆管结石的患者可先行腹腔镜胆囊切除术，然后再联合胆道镜、钬激光处理胆管结石，更体现出微创的技术优势。结合文献和经验我们认为胆道镜联合激光碎石的适应证为［4，6，7］:①结石嵌顿、铸型结石，结石周边及远端空间狭小，取石篮无法通过和张开;②直径＞1 cm的胆管结石;③多发肝内胆管结石位于Ⅱ、Ⅲ级以上胆管内;④用其他方法结石取出困难，如ERCP取石失败后可行胆道镜激光碎石;⑤应用正常取石办法，如网篮、钳抓不易取出者［8～10］。下列情况应列为腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗的禁忌证:有腹腔镜手术禁忌证者;高龄、合并严重心肺疾患难以耐受手术;胆道出血、视野不清者;胰腺炎、胆管炎等严重的胆道系统疾病者。

3．2 胆道镜联合激光碎石术的优点

①无论结石大小，对于胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石，均可高效能地粉碎;②创伤小、碎石安全，可以反复击打结石，对胆管壁的损伤几率小;③在各级胆管均可应用，尤其对Ⅱ、Ⅲ级高位胆管更有效，但应在视野范围内操作，避免操作的盲目性和设备损坏。

3．3 操作注意事项

①采用可弯曲的、直径小的胆道镜，因光纤易折断，所以在插入胆道镜时可以先将其插入塑料导管，然后再将导管插入胆道镜。为防止损伤胆道镜，光纤远端应露出胆道镜1．5 cm以上，光纤避免置于结石与胆管壁之间，防止激光损伤胆管壁。②激发激光应在视野范围内进行，便于仔细观察结石穿破深度及碎裂情况，减少副损伤。③钬激光碎石过程中会产生大量气泡、胆泥与胆管壁炎性絮状物，用每500 ml生理盐水加80 000 U庆大霉素溶液冲洗，清除激光碎石过程中产生的“沙云”，保持视野清楚，直至结石粉碎。碎石的大小以胆道镜网篮能够取出或能被冲出胆道为宜。④对于直径＜1 cm的结石，可用取石网篮直接套取;＞1 cm的结石，应先将结石用双频激光击碎后再分别用网篮取出，切忌粗暴拉拽，以免损伤胆道，损坏取石工具。⑤腹腔镜下胆道探查时，注意观察结石的性状、硬度以确定钬激光的合适输出功率、脉冲量和脉冲率，根据术中情况及时调整。⑥尽管钬激光的组织损伤厚度＜0．5 mm，操作时仍要注意光纤头应抵住结石中心位置，激光发射时应避免接触胆管壁，并向胆管内持续送水，以免造成胆管损伤［11］。

腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石术治疗胆石症尤其是胆囊结石合并难取性胆管结石取得较好的临床疗效，腹腔镜技术使治疗更具微创优势，钬激光碎石技术使胆道镜的功能更加完善，大大降低了胆道镜取石的难度。由于此项操作技术设备昂贵，费用较高，国内开展尚局限于少数医疗单位，潜在的风险及术后并发症仍缺少多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究，需要循证医学来支持。

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2 沈根海，高泉根，吴国良，等．双频激光碎石在腹腔镜胆道探查难取性结石中的应用．腹腔镜外科杂志，2009，14(9):682－683．

3 覃 文，程德志，曾凡志，等．胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆道结石的临床研究．中国微创外科杂志，2010，10(8):726－728．

4 郭献庭，张 练，雷 霆，等．钬激光联合胆道镜治疗胆总管结石．中国微创外科杂志，2006，6(3):175 －176．

5 Kuo RL，Kim SC，Lingeman JE，et al．Holmium laser enucleation of prostate(HoLEP):the Methodist Hospital experience with greater than 75 gram enucleations．J Urol，2003，170:149 － 152．

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8 Bark K， Gamblin TC， Zuckerman R， etal． Operative choledochoscopic laser lithotripsy for impacted intrahepatic gallstones:a novel surgical approach．Surg Endosc，2008，10(5):9953－9955．

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11 廖 林，范志宁，文 卫，等．经电子胆道镜U100双频激光治疗胆系结石的体会．中国内镜杂志，2006，12(3):244－246．