血管介入协同手术治疗肌间血管瘤

吴志贤 梁杰 卫裴

临床上常遇到高流速的血管畸形，以往又称为蔓状血管瘤，当侵入肌肉及骨骼时，我们称之为肌间蔓状血管瘤，常见于四肢，其次为面部，早期常表现为缓慢增长的无痛性肿块，随时间的推移逐渐出现酸胀及疼痛来诊，并表现为运动后增大及酸痛来诊。外科手术切除是一种常规彻底的方法，但由于部分血管瘤体积较大，病变范围较广，与周围组织无明显分界，并且其血运丰富，侵入正常的肌肉和其他组织，手术时切除出血量大，给手术切除带来一定的风险。范围较广者容易导致切除不彻底及术后复发之虞。近年来由于介入技术的发展，介入技术也越来越成熟，将介入技术引用到血管瘤的治疗并对血流量大的血管瘤先进行栓塞后再进行手术切除大大降低了手术切除的风险。

本文就是通过术前介入方法于血管瘤内注射平阳霉素加碘油，注射后明胶海绵栓塞主干血管后手术治疗血管瘤，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例7例，其中男5例，女2例，年龄22～56岁，平均28.3岁，瘤体分布于四肢，其中大腿部8例，躯干1例。

1.2 治疗方法 术前行CTA血管成像初步了解血管瘤的范围，供血血管等情况，有无主要供血血管或粗大的供血血管，术中X线显影监测下采用Seldinger技术经右股动脉穿刺插管到达局部选择靶动脉，先行瘤体数字减影血管造影(digital subtraction angiography DSA)成像了解供血血管，及有无交通支，显示病变主干血管后，尽可能超选择性插管到栓塞动脉入口，确定拟栓塞的血管后，注入8 mg平阳霉素及碘油混合液，完毕后撤导管，并于导管头端主干供血血管处应用明胶海绵颗粒(2 mm×2 mm×2 mm)完全栓塞，栓塞完成后拔除导管，栓塞术后第2天转手术室进行手术切除瘤体组织。

2 结果

疗效标准分三类①治愈:瘤体完全消失，表面色泽正常，无功能障碍，随访半年以上无复发。②无效:瘤体半年后复发者。本组患者7例术后随访一年以上，治愈7例，总治愈率100%。

3 讨论

血管瘤是临床上常见的肿瘤，目前国际脉管性疾病研究学会已将之分为高流量、及复杂混合性。其中高流量的脉管畸形又分为动脉畸形，动静脉畸形，动静脉瘘[1]。肌间血管瘤多为高流量的脉管畸形[2]，病理上多为充满血液的腔隙，由纤维结缔组织分隔，腔隙上衬以内皮细胞，在骨骼间隙内呈弥漫性生长，对于高流量的脉管畸形，传统的手术治疗仍然是一种有效、直接、彻底的方法。但由于血管瘤中血窦较多，血运丰富，手术出血量大，特别是躯干、头面部、大腿及上肢上段等无法上止血带处，术野不清晰，给手术带来一定的风险。而且肌间血管瘤一部分瘤体象树根样侵入正常肌肉组织或关节、骨骼等重要组织中，范围较广，不容易剥除，完全切除牺牲过多正常组织不便采纳，姑息手术容易导致术后复发[3]。

近年来介入技术的发展，通过介入治疗栓塞血管瘤的供血动脉及畸形血管团，阻断其血液供应使之血栓形成和内皮细胞变性坏死，继而病变缩小吸收、固定，以达到治疗的目的介入技术越来越起受到重视，介入治疗的有效率高。但单纯的介入治疗无法彻底消除病变组织，治愈率较低，复发率较高，有报道治愈率仅达33.3%[4]。

因此，结合两种方法的不足，我们将介入与手术结合起来进行治疗血管瘤，设想达到取长补短的作用。通过临床实践，我们发现栓塞术后切除血管瘤有以下好处:①动脉栓塞能减少血管瘤的血流量，减少血管瘤体积。②使血管瘤体积缩小，使没有包膜、边界不清的血管瘤产生相对的界限，有利于设计手术的切除范围，在切除病灶的同时，可最大限度的保留正常组织，术后外观和功能良好。③动脉栓塞后再行手术，术野出血少，解剖清晰，不必先寻找供血动脉，缩短了手术时间，明显提高了血管瘤切除的成功率[5]。④术前注入平阳霉素加碘油有利于术后一些未能完全切除干净的瘤体组织术后可以继续萎缩消退，减少复发几率。

由于术前动脉栓塞很难做到对血管瘤的完全栓塞，而且研究表明:栓塞与手术间隔超过14 d，明胶海绵栓子可被组织吸收，血运可再度重建，包括部分血管再通及侧支形成，多数学者主张在动脉栓塞后的1～3 d行手术切除[6]。我们选择栓塞后第2天即行手术治疗。以减少血管瘤的血管再通率。

平阳霉素可以阻碍瘤体DNA的合成，抑制血管内皮细胞增生，同时还可以破坏血管内皮细胞，使瘤体产生瘢痕机化，导致血管闭塞。但单独使用平阳霉素由于注入的药物会迅速排空而影响疗效[7]。碘油作为粘滞性较高的流体，当平阳霉素加入碘油后注入静脉腔内，可因碘油的粘性而延长药物在静脉腔内的滞留时间，从而能充分发挥平阳霉素对血管内皮的作用时间，起到更好的治疗效果。因此，平阳霉素和碘油合用有较好的协同作用。且可使未能完全切除干净的血管瘤瘤体起到抑制血管内皮细胞增生，促进血管瘤消退的作用，大大提高了治愈率。

手术时我们采用肿胀麻醉及缝扎的方法对瘤体进行手术，在瘤体周围及基底注入配制好的局麻药 (0.5% 盐酸利多卡因，每10 ml局麻药加入肾上腺素1滴)，注射时尽可能靠近瘤体(但不能注入瘤体)，进针后回抽无血方可推药。在距瘤体约3 mm处的正常皮肤上做切口，切开后在紧靠瘤体的正常组织(皮下组织、深筋膜、骨膜、肌间隙)上仔细分离，切下瘤体。部分深入肌肉间隙甚至骨头、关节等部位的血管瘤组织，予以保留，以最大程度的保留正常组织。

总之，介入与手术结合起来进行治疗血管瘤能明显减少手术风险，最大程度保留正常的组织，术后复发率低的一种方法，值得推广。

[1]林晓曦．血管瘤和血管畸形的研究进展、经验和展望.中华整形外科杂志，2011，27(3):161-165．

[2]梁宇闯，李卓永，林坚，等．介入栓塞治疗四肢肌间血管瘤的远期疗效．中国介入影像与治疗学，2007，4(5):337-339．

[3]Marcelo Hochman，MD;Denise M.Adams，MD;Travis D.Reeves，MD.Current Knowledge and Management of Vascular A-nomalies.Arch Facial Plast Surg，2011，13(3):145-151．

[4]Opeyemi O，Daramola，Beth Drolet，et al．North，Infantile Hemangioma:Evolving Trends in Surgical Management.Head and Neck Surgery，2011，145:109．

[5]刘学建，田明夏，秦中平，等．血管瘤介入栓塞择机手术治疗四肢巨大蔓状血管瘤．临床肿瘤学杂志，2002，7(6):442．

[6]Rosen R，Riles TS，Beienstein A.Congenital Vascular alformation.IN Rutherford RB.ed.Vascular surgery.5rd ed．Philadelphin WB Saunders，2000，1445-1456．

[7]T Itinteang，AH Withers，P Leadbitter，Pharmacologic therapies for infantile hemangioma:is there a rational basis.Plast Reconstr Surg，2011，128(2):499-507．