临床表现不典型的甲状腺机能减退1例诊疗体会

安萍

1 临床资料

患者男性，46岁。于2009年9月26日因全身乏力、不思饮食4个月入院。入院时体格检查无明显常。辅助检查:CK1200 U/L，LDH312 U/L，-HBDH255 U/L，AST60 U/L，ALT51 U/L，TG2.25 mmol/L，TC6.15 mmol/L，查 TNI阴性。心电图提示T波异常，心脏肝脏彩超未见异常，其余生化检查均正常。诊断为冠心病、血脂异常、肝功能不良给予改善冠状动脉供血、调脂、护肝等治疗其症状有所好转，复查CK仍1200 U/L，LDH及α-HBDH有所下降出院时未随诊。

2010年6月11日患者再次因颜面浮肿10日入院。此次除颜面水肿外未发现其他异常。辅检:心电图示ST-T段改变，心脏彩超未见异常。生化 AST57 U/L，TC6.66 mmol/L TG2.6 mmol/L，CK909 U/L，LDH240 U/L，α-HBDH194 U/L均升高。诊断为乏力原因待查:病毒性心肌炎，给予极化液、果糖二磷酸钠、参麦等静脉滴注症状治疗有好转出院，复查CK556 U/L，LDH136 U/L，α-HBDH194 U/L，未跟踪治疗。

2010年8月26日患者第三次入院。主诉为四肢乏力半年，主要表现为活动后肌无力，病程中有肌痉挛﹑强直、疼痛等症状，休息后可自行缓解，在此之前曾在上级医院就诊考虑为多发性肌炎、功能性疾病，口服强的松、黛力新等药物治疗无好转。体格检查:T36.6℃ R20bpm P66bpm BP130/90 mm Hg眼睑轻度浮肿，心肺无异常，四肢肌力肌张力正常，腱反射减弱，四肢肌力未见明显萎缩及假性肥大。辅检:血尿常规正常，CK570 U/L，LDH306 U/L α-HBDH268 U/L，TG3.44 mmol/L，TC5.95 mmol/L均升高，肝炎全套阴性，心电图提示T波异常，头颅CT正常。诊断考虑:①四肢乏力原因待查:肌源性疾病。②冠心病。给予营养神经、能量支持等治疗复查各项生化指标无明显好转，8月30日行肌电图正常排除肌源性疾病。详细追问病史患者诉其四肢乏力为间断性，乏力前有颜面及下肢水肿症状口服利尿药可好转，伴记忆力下降，失眠，时有胸闷，自感皮肤干燥，掉发较以往增多。综合病史考虑甲减可能，9月 2日查 FT3 2.94pmol/L，FT4 3.14 pmol/L，TSH71.28 uIU/ml，诊断为甲状腺机能减退症，给予优甲乐25 μg/天口服 15 d 后加至 50 μg/天口服 15 d，1 月后复查 T3、T4升至正常，TSH 降至50.12 uIU/ml，CK、LDH、α-HBDH 均降至正常，TC、TG有明显下降，患者乏力症状明显缓解。

2 讨论

甲状腺机能减退症是由于甲状腺激素合成减少或组织利用不足导致的全身代谢降低综合征，女性多见。甲状腺激素对蛋白质糖脂肪代谢有密切影响，它能促进脂肪氧化，T3、T4能促进胆固醇的合成又可通过肝脏加速胆固醇的降解，但分解的速度大于合成，所以甲减的患者TC、TG常升高[1];甲状腺激素对神经肌肉均有影响，甲减时骨骼肌、心肌、平滑肌均有粘多糖沉积、间质水肿、肌纹消失、肌纤维肿胀断裂肌酶释出而致血清酶升高[2]。此患者多次住院及在上级医院就诊均没有考虑到甲减，先后按肝功能不良、病毒性心肌炎、冠心病、多发性肌炎甚至是功能性疾病治疗均无效果。考虑未能早期诊断的原因有以下几点:①甲减为多系统疾病，症状多部分症状不典型，易误诊为贫血、特发性水肿等，而此患者的突出症状为乏力，辅助[3]检查以肌酶、血脂升高为主，易误诊为多发性肌炎、病毒性心肌炎、冠心病等等。②许多临床医生对此类患者认识不够，未能很好的掌握本病的所有临床表现，特别是以肌酶、血脂升高为主的甲减。③询问病史不够详细，仔细追踪患者还是有甲减的临床表现，如:脱发、水肿、记忆力下降、皮肤干燥等，但其症状都不突出，多次查CK、LDH、TC等升高只考虑到心脏肝脏疾病，未能紧密地将辅检与患者的临床表现相结合，回顾其前两次诊断都比较牵强，不能用一元论解释所有症状。

综上所述，我们的临床医生在以后的工作中遇到此类的患者时应注意多询问病史，对于肌酶及血脂异常的患者若有乏力、肌痛等症状者应注意查甲免全套，同时对于水肿不明、脱发、记忆力下降等症状者亦要注意排查以免误诊及漏诊。

[1]马青年.内分泌∥姚泰.生理学.第5版.北京人民卫生出版社，2001:388．

[2]陆再英.甲状腺机能减退症.内科学.第7版.北京人民卫生出版社，2008:713．

[3]滕卫平.中国甲状腺疾病诊治指南.中华医学会内分泌学分会，2008:31-32．