出现低血糖反应时一定低血糖吗?

许道鹏 刘文明

我们都知道，低血糖患者不一定有低血糖表现，但有低血糖表现的患者，血糖就一定低吗?答案需要我们进一步探讨一下!

我们都熟知低血糖的病因:低血糖症是血葡萄糖浓度低于正常的一种临床现象，常见的原因有胰岛素瘤，特发性功能性低血糖症。特发性功能性低血糖病理生理是由于情绪不稳定，各种精神刺激、忧虑、焦虑诱发、血管舒缩不稳定而致使神经体液对胰岛素分泌或糖代谢调节不稳定，或因迷走神经紧张性增高使胃排空加速及胰岛素分泌过多，胃大部分切除、胃空肠吻合术、伴有或不伴有迷走神经切除的幽门成形术时，进食后食物迅速移至小肠，结果导致食物的迅速吸收，促进胰岛素过早分泌。知道这些，我们就能很容易解释低血糖的多种临床表现了:虚汗;脑晕;心跳加快;眼冒金花;颤抖;饥饿感;无力;手足发麻;说话含糊不清;烦躁;性格改变;定向障碍;癫痫发作;昏迷。此时要注意，癫痫发作时肌张力是高的，并不给人无力-即肌张力减低的表现。我们临床上最常见的是降糖药物。

至于低血糖的实验室诊断标准，我们都熟知:成年人空腹血糖浓度低于2.8 mmol/L称为低血糖。但血糖低于更低的水平才会导致一些症状的出现，叫低血糖症。

最近我接诊了这一病例:患者男，68岁，文登市侯家镇南鱼池村，因发作性呼吸困难30余年，加重1 d意识不清5 min于2012年4月19日9:10入院，既往有冠心病心绞痛病程1年余，入院诊断:支气管哮喘急性发作 冠心病 心绞痛，予抢救后病情稳定，测血糖15.71 mmol/L，考虑糖尿病不排除，同时予格列吡嗪分散片、二甲双胍口服，第20号，患者无明显不良反应，电解质检查无异常，21日15:30，患者出现大汗，意识欠清，考虑低血糖，急查血糖1.8 mmol/L，予25%葡萄糖20 ml iv对症处理后，迅速缓解，意识恢复，仍有汗，夜班我接诊后，17:00再度出现意识模糊，呼之有反应，身上有汗，心率约80次/min，病理征(-)，急测血糖3.8 mmol/L，考虑血糖未达低血糖诊断标准2.8 mmol/L，嘱其喝糖水，19:30患者出现牙关紧闭，四肢蜷缩，肌张力增高，仍多汗，测体温正常，双肺可闻及少量啰音，心脏听诊无异常，予喘定0.5地塞米松5 mg静脉滴注，症状无缓解，19:45再次测血糖1.9 mmol/L，予25%葡萄糖40 ml静脉推注，病情再度缓解，5 min后意识恢复，患者症状持续了近4 h，无心脑血管并发症。

分析一下该病例，首先我忽视了降糖药物的蓄积作用，现在的药物缓释剂型较多，药物的后续效应自然加大，降糖作用可持续6～12 h，其次，该患者在发生反应的同时也参与了应激反应，胰高血糖素升高，造成了血糖并不低的假象，再者也有个体耐受及反应敏感度不同，化验误差这里我就不考虑了，造成了这一血糖不低而又持续走低，患者在血糖未达到2.8 mmol/L这一临界值时，就有了低血糖症的反应。

综上所述，我认为低血糖症的诊断不应拘泥于血糖检测这单一的诊断标准，低血糖不一定有症，有症亦不一定低血糖，应根据患者的病史、临床症状及我们的临床经验来综合把握，诸君以为然否?

在此，我更想善意的提醒一下广大糖尿病患者，降糖药物的应用必须在专业医师的指导下服用，千万不要盲目服药，或加大剂量服药。