AECOPD患者脱机指征探讨

熊晓苗 薄建萍

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指COPD患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰在基础水平上出现急性改变，超出每天的日常变异，需改变治疗措施［1］。有创机械通气是治疗AECOPD合并呼吸衰竭十分有效的手段。对于上机的AECOPD患者，临床医师往往难以正确选择拔出气管插管撤离呼吸机的时机，过早脱机增加了再次行气管插管机械通气的风险，而错过了最佳脱机时间长期机械通气又易导致呼吸机依赖，增加并发症的发生，因此选择合适的脱机时机尤其重要。本文对2010年12月至2012年1月入住我院行气管插管有创机械通气的6例成功脱机患者进行回顾性分析，探讨撤离呼吸机的最佳时机，以指导临床医生帮助更多的AECOPD患者顺利脱机。

1 临床资料

1.1 病例资料 2010年12月至2012年1月入住我院呼吸科的6例患者，男5例，女1例，年龄57～70岁，平均61.2岁，均符合AECOPD的诊断标准，同时并发呼吸衰竭，肺性脑病，药物治疗无效。

1.2 有创机械通气指征［2］为 ①严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸。②呼吸频率＞35次/min。③危及生命的低氧血症(PaO2＜40mm Hg或 PaO2/FiO2＜200)。④严重的呼吸性酸中毒(pH＜7.25)及高碳酸血症。⑤呼吸抑制或停止，嗜睡，意识障碍。⑥无创正压通气治疗失败或存在使用禁忌证。脱机成功的标准为停用有创呼吸机48 h以上未再进行有创机械通气。

1.3 呼吸机参数设置 潮气量VT6～10ml/kg，呼吸频率f12-20次/min，吸呼比I/E为1∶1.5～2，吸氧浓度FiO2开始为100%，后渐下调至维持SPO2＞90%的最低值，一般为30%～45%，呼吸末正压PEEP为5～10 cmH2O，压力支持PSV为10～20 cmH2O。

1.4 治疗方法 6例患者在入院后均给予常规治疗，包括抗感染、祛痰、应用支气管扩张剂、糖皮质激素、降肺动脉压、无创呼吸机及营养支持对症治疗，同时鼻导管吸氧(1～2 L/min)。达机械通气指征后经口气管插管连接PB840进口呼吸机，设定呼吸机参数，开始时均为容量型辅助控制通气(ACMV)模式，出现自主呼吸后，改为同步间歇指令控制通气+压力支持(SIMV+PSV)模式，同时给予药物治疗及充分湿化气道，病情好转后逐步下调参数使 f＜9次/min，FiO2＜30%，并进行预脱机实验，即脱离呼吸机但不拔出气管插管，气管插管处接吸氧装置，观察生命体征并询问患者呼吸困难的程度，适时停止锻炼继续连接呼吸机辅助呼吸，逐步延长每日预脱机时间，向完全脱机过渡，锻炼均在白天进行，夜间休息。达到脱机标准时拔出气管插管，继续之前治疗。

1.5 脱机前观察项目

1.5.1 全身状况改善情况 神志及紫绀情况，全身营养状况;自主呼吸的频率、节律、幅度等，呼吸指数，咳嗽反射及力量，呼吸肌力量，肺部分泌物;心率、血压、血氧饱和度，自主呼吸时心率，需或不需使用血管活性药物，有无严重心律失常等。

1.5.2 原发病、诱因及并发症的控制情况 如肺部感染，肺性脑病、心力衰竭、消化道出血等。

1.5.3 血气分析 自主呼吸时PH，PCO2，PO2变化情况。

1.5.4 呼吸机参数 气道峰压PPEAK、气道平均压PMEAN，自主呼吸频率f、潮气量VT，分钟通气量MV。

1.5.5 预脱机实验 每日实验持续时间，实验过程中患者感觉及生命体征波动情况。

1.5.6 患者的心理状态 是否清醒且合作。

2 讨论

AECOPD患者经药物及无创机械通气治疗后病情继续恶化者，综合评价后应及时给予有创机械通气治疗，是否使用机械通气还需充分考虑撤机的可能性及患者和家属的意愿。机械通气并不是治疗AECOPD的首选措施，《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)》中有关AECOPD有创机械通气治疗推荐级别是D级 ，因为机械通气的最终目标是脱机，COPD脱机较其他病种难度大，这可能与AECOPD的不可逆性病理改变有关。因COPD存在不可逆阻塞性气流受限，过度充气和营养不良等导致呼吸肌疲劳，此类患者呼吸肌力量明显低于其他需要机械通气患者，并且残存肺功能非常有限，在机械通气缓解了急性呼吸衰竭后，残存的肺功能能否满足自身的需求未知。因此COPD患者的脱机需十分谨慎，把握COPD脱机的指标显得尤其重要。

目前还没有任何指标显示比较高的撤机预测准确性，原因可能是指导撤机的指标均未能直接反应呼吸中枢驱动，呼吸肌收缩与呼吸负荷之间的平衡关系［4］。医生不可能等到各项指标都完全正常了才进行脱机，这将大大延长机械通气的时间，人们希望有客观指标能预测指导脱机，以减少对临床经验的依赖，因此寻找能预测成功脱机的指标十分重要。大量临床研究证实，上机时间超过7 d，随着并发症出现，时间越长就越难在短期内脱机，故建议以7 d作为脱机时间［5］，在上机后1周左右寻找脱机时机，结合以上6例成功脱机的患者探讨脱机指征:①全身情况改善:神志清楚，自主呼吸频率达15次/min但小于30次/min，呼吸节律、幅度、呼吸肌力量等良好，无胸腹矛盾呼吸，呼吸指数f/VT＜80次/(min.L)常提示易于撤机，＞105则难于撤机，它是反映呼吸效率的有效指标［6］，已有研究证实f/VT用于预测撤机敏感性和特异性均较好，且可作为COPD成功脱机的独立因素［7］;咳嗽反射存在，肺部分泌物减少能自行咳出;心率、血压、血氧饱和度稳定，自主呼吸时心率增加小于20次/min，不需使用血管活性药物，无严重心律失常。②原发病及诱因得以控制:肺部感染得到控制，肺性脑病、心力衰竭、消化道出血等已解除或控制。③血气分析明显改善:PaO2/FiO2＞200，自主呼吸时PH＞7.3，PCO2达缓解期水平或较之略高，PO2＞50mm Hg(FiO2＜40%)。单纯的PCO2并不是影响撤机的主要指标，只要自主呼吸时能维持PH正常就可以撤机［6］，本文6例患者在每日试验性脱机2～4 h后测血气分析PH均＞7.3，而PCO2波动幅度较大，均高于正常范围，鼻导管吸氧均维持PO2＞50mm Hg。④呼吸机参数:PPEAK、PMEAN较前降低，PEEP≤5 cmH2O，自主呼吸时潮气量VT达5ml/kg以上，分钟通气量MV＜10 L/min。MV反映通气阻力，在气道阻塞引起的呼吸衰竭患者，MV明显增加，MV＜10 L/min预测成功脱机［6］。⑤预脱机实验:相当于自主呼吸试验(SBT)的无气道正压方法，每日试验时间逐渐延长，最长可达4 h以上，试验过程中患者无明显呼吸困难，能维持PH＞7.3，生命体征相对稳定。循证医学证据表明在严密监护SBT状态下所做的撤机评价对指导撤机具有重要价值［8］，能耐受SBT的患者撤机成功率高，其预测撤机可靠性较好，因拔出气管插管后上呼吸道的炎性肿胀可导致呼吸道阻力增加，其增加的阻力与克服气管导管所需的额外呼吸功相当［9］，故预脱机试验可较准确的反映患者脱机后状态，同时避免了呼吸肌萎缩。罗祖金［10］应用类似的方法对一长期机械通气患者成功撤机，并且证实了此种锻炼方式的安全性。很多研究指出此试验每次以30～120min为宜，COPD等慢性肺部疾病接受机械通气的患者，可适当延长SBT持续时间，以连续监测参数变化和耐受情况，但不宜超过120min［11］，持续时间过长会增加呼吸负荷。本文6例患者试验时间超过2 h时未达试验终止指标(标准见文献［12］)，故试验持续时间较长，临床中SBT选择时长需医生视患者具体情况而定。⑥患者的心理状态:患者清醒、自信且合作。长期上机的患者会对呼吸机产生依赖，怀疑或者恐惧脱机后不能自主呼吸致呼吸频率节律异常，无信心或不配合均导致脱机失败。

还有研究提出把气道闭合压＜4～6 cmH2O，肺活量＞10ml/kg作为脱机指标［6］，但临床中上机患者很难测定上述指标，故实际效用不大。由于各种原因，以上这些指标并不能十分精确预测脱机成功与否，一方面，指标过严会延长机械通气时间;另一方面，指标过松则增加了再插管率。对于合并不同基础疾病的不同患者，脱机指标有所差别，应个体化对待。这需要临床医生在工作中不断的探索，寻找适合每个患者的最佳脱机时机。

6例AECOPD患者能成功脱机，总结主要注意了以下问题:①以控制肺部感染为主的综合治疗:感染是COPD加重的主要诱因，控制感染是尽早撤机治疗成功的关键，气管插管后反复吸取深部痰液培养指导抗生素使用，建立人工气道后痰液充分引流减轻了气道阻塞和肺部感染。6例患者刚上机时气道平台压及峰压都很高，PPEAK平均达50 cmH2O，提示气道阻塞非常严重。气管插管后，向气管内注入生理盐水(5～10ml/次，10～15次/d)、激素和支气管舒张剂(1ml/次，5次/d)，并适当的翻身拍背，定时吸痰(10次/d)。经过高强度的湿化吸痰以后，脱机前PPEAK、PMEAN较上机时明显降低，肺部感染得到控制，生命体征也日趋平稳。②高度重视患者的心理状态，积极处理病情变化带来的不适，尽力满足其要求，多交流沟通，鼓励其和呼吸机配合放松紧张情绪，避免因患者不配合带来的人机对抗及气管插管脱出等一系列意外发生，给患者以信心，相信医护人员，相信现代医疗技术，勇敢面对疾病，战胜疾病。

［1］Global Strategy for the Diagnosis，Management and Prevention of COPD(Update 2007).中华结核和呼吸杂志，2008，30(1):8-17.

［2］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，COPD诊治指南(2007年修订版).中华结核与呼吸杂志，2007，30(1):1.

［3］杜斌.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)评价，中国实用内科杂志，2008，30(2):2.

［4］刘大为，邱海波.重症医学-2010.北京:人民卫生出版社，2010:154-155.

［5］牛志伟.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有创机械通气持续时间影响因素.中国呼吸与危重监护杂志，2009，8(1):36-38.

［6］朱雷，钮善福.机械通气(第二版).上海科学技术出版社，2007:221-222.

［7］田巍，王彤.浅快呼吸指数预测COPD患者撤机的价值.医学研究杂志，2011，40(6):135-137.

［8］田庆，赵徽，王巧云，等.程序化撤机策略在COPD患者中的应用.解放军医学杂志，2007，32(5):449-500.

［9］Mehta S，Nelson DL，Klinger JR，et al.Prediction of postextubation work of breathing.Crit Care Med，2000，28:1341-1346.

［10］罗祖金，詹庆元.应用呼吸肌功能锻炼对长期机械通气患者成功撤机1例报告.中国康复医学杂志，2009，24(9):839-840.

［11］Boles JM，Bion J，Connors A，et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J，2007，29:1033-1056.

［12］王蔚，童朝晖.呼吸肌撤离技术的研究进展.中华结核和呼吸杂志，2010，33(5):379-381.