铁剂在维持性血液透析贫血患者中的使用

王晓娜

肾性贫血慢性肾脏病(CKD)患者早期即可发生贫血，至终末期(CKD5期)几乎所有患者均受累，特别是维持性血液透析(HD)患者，透析过程中透析器及管路的血液残留、透析穿刺丢血，透析丢铁，胃肠道出血，胃肠道铁吸收有限，使贫血症状更为明显，且纠正困难。严重贫血，可导致高住院率、心血管疾病、认知障碍、高死亡率，大大降低了患者的生活质量，故应积极纠正[1，2]。

美国NKF-K/DOQI指南建议，要保持Hb在110～120 g/L、Hct在33%～36%，近年来已广泛应用重组人红细胞生成素(EPO)治疗肾性贫血，促进红细胞生成，对患者的贫血症状有所改善，但有些患者即使长期大剂量使用EPO，但红细胞和血红蛋白值上升缓慢，难以达标及长期维持;影响人EPO疗效的因素很多，其中最常见的就是铁缺乏。临床上铁剂联合促红素治疗肾性贫血已经在临床开展，并取得了非常好的疗效[3]。

美国NKF-K/DOQI指南建议，CKD5期血液透析患者的铁目标是：①血清铁蛋白＞200ng/ml，大量证据显示，铁蛋白下限高于200ng/ml者疗效更佳，然而，因缺乏可靠的临床安全信息，对非控制实验、骨髓铁检测、静脉不贴激发研究相关性的不确定，并且考虑到过量铁剂可能导致的危险性，一般将铁蛋白维持在200ng/ml以上疗效较为确切，同时也要密切监测患者用药安全。②转铁蛋白饱和度＞20%。

临床补铁有3种途径：口服、肌肉注射和静脉滴注。①肌肉注射铁剂容易造成局部肌肉坏死，目前已基本淘汰。②口服铁剂是补铁最方便和最简单的方法，但因为口服铁吸收差、生物利用度低、胃肠道反应比较多，特别是慢性肾衰竭血液透析患者，胃肠功能容易紊乱，而且长期服用药物种类较多，如降压药、钙磷结合剂等，影响吸收，且胃肠不良反应如腹胀、消化不良、腹泻、食欲下降等增加，患者长期依从性较差而难以达到理想效果，此外口服铁剂在在胃肠道可以与其他药物相互作用，因此很难准确地判断补铁剂量，而且当血清铁蛋白＞200 μg/L或血清铁饱和度＞20%时，肠道铁吸收不能进一步增加，所以经口胃肠道补充铁剂只能纠正患者部分铁缺乏。我院的口服铁剂主要为右旋糖酐铁。③静脉铁避免了上述口服铁剂的缺点，直接进入血液，铁剂与转铁蛋白结合，迅速到达骨髓，注射10 min后就能达到最高浓度，可以快速纠正患者的铁缺乏状态，改善患者对EPO的反应性，降低EPO的使用量等方面优于口服补铁。临床观察结果显示，定期静脉补铁的维持性血液透析患者，其血红蛋白对EPO的反应比定期口服铁剂的患者明显增加，并且血清铁水平维持更好，静脉补铁疗效迅速、肯定、持久，可显著提高 EPO疗效，同时降低 EPO用量，可减少30%～40%EPO的用量[4-6]。因此，对于维持性血液透析患者肾性贫血补铁的治疗工作组建议采用静脉补铁的方法。我国静脉补铁，目前以蔗糖铁和右旋糖酐铁为主。我院主要使用的是蔗糖铁。

我院通过促红细胞生成素联合铁剂治疗维持性血液透析患者贫血取得了很好的效果，特别是静脉铁剂蔗糖铁，贫血得到纠正的人数比例从20%上升到50%。

对于药物不良反应，据报道口服铁剂容易出现的不良反应为胃肠道反应。静脉铁剂均可能引起急性不良反应，包括合并或不合并其他症状的低血压，其中可能存在免疫机制(肥大细胞介导的引起类似过敏反应的临床表现)，另外铁剂是一种氧化剂，静脉补铁可能引发的氧化应激反应及炎症反应[7-8]，大多研究表明蔗糖铁是目前比较安全、有效的静脉铁剂，较少发生严重的过敏反应。

治疗贫血是一种持续的过程，我国大部分对于铁剂的临床研究只维持了较短的时间，因此铁剂治疗的长期效应还未知，需要我们继续关注。

[1]王海燕，王梅.慢性肾脏病与透析的临床实践指南.北京：人民卫生出版社，2003：412.

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