损伤控制性手术在肝胆外的临床疗效观察

林枫 李林立 林峰

DCS是由Stone等于1983年经回顾性总结提出的概念。基于其对严重创伤合并凝血功能障碍的患者的救治经验，现在已经广泛应用于各类疾病的治疗中[1]。本文通过对我市闽东医院2009年1月至2011年12月的110例重度肝胆外伤患者采取不同手术治疗方式的临床资料进行分析，观察其临床疗效，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析法选取我市闽东医院2009年1月至2011年12月收治的110例重度肝胆外伤患者，作为研究对象。男72例，女28例，年龄19～61，平均(33.2±2.4)岁。选取2009年1月至2010年6月未实施DCS普及时的51例符合DSC指征的而采用传统规则性肝切除手术，定为A组;普及DCS后2010年6月至2011年12月期间采用DCS的59例患者，定为B组。选取患者时使两组患者的性别、年龄、既往病史等方面均无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法 DSC目前暂无明确指征，本文采用如下标准[2]：①手术时间＞90 min。②代谢性酸中毒表现(pH＜7.25、剩余碱≤-8 mmol/L、血乳酸＞5 retool/L)。③体温＜35℃。④出血：PT＞ 19 s、APTT＞ 60 s、输血量 ＞10 U。⑤合并多脏器损伤、重要血管损伤。A组采用的传统规则性手术治疗为紧急肝脏切除术、胆囊摘除术等损伤脏器切除术;B组采用的DCS开腹后通过填塞、钳夹或气囊导管压迫止血进而控制出血。通过缩短腹腔脏器与空气接触时间和减少术中操作来控制感染，短时间内关腹，将患者转入ICU进行复苏治疗(补液、支持呼吸、维持生命体征、复温、纠正酸中毒及凝血障碍)，48～72 h后，依据患者机体恢复情况和可耐受手术程度确定二次手术重建方式并予实施。观察分析两组患者治疗性手术术后30 d内的情况。其中术后30 d内死亡者纳入术后死亡病例。

1.3 统计学方法 对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后出现并发症的患者共34例(30.9%)，A组18例，发生率35.2%，B 组16例，发生率27.3%(χ2=0.932，P ＞0.05)。术后死亡病例33例，总病死率30%。其中A组24例，病死率47.1%，B 组9例，病死率15.6%(χ2=15.035，P＜0.05)。

3 讨论

重度肝胆外伤患者大部分需行肝胆切除术，但传统方法的肝胆切除术因其具有极高的病死率，在临床上尚存在争议[3]。DCS的实施通过以清创、止血、引流为主，以简便、可行、有效、损伤小为治疗原则的应急救命手术，为重度肝胆外伤提供了新的选择。DCS只是复苏过程的一部分，力争纠正患者紊乱的内环境，为更有效的治疗创造条件，理论上符合微创原理[4]。重度肝胆外伤患者经受严重损伤后生理状况极度恶化，大量失血、感染相继出现，低温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍为患者最终死亡的主要因素[5]。通过本研究的临床资料分析可见DCS治疗在肝胆外科取得了较好的临床疗效。行传统规则性手术治疗的A组51例患者中死亡24例，病死率47.1%;行DCS治疗的B组59例患者中死亡9例，病死率15.6%;两种手术方法的病死率具有显著的统计学意义。而两种方法的并发症发生率无显著性统计学意义，提示重度肝胆外伤的术后并发症的发生有多种原因，如损伤器官切除量、出血量、血液动力学、术后护理技术等，临床上应重视围术期的治疗和处理及医院硬件设备和技术力量。我们认为，对于救治重度肝胆外伤的患者应当首选DCS治疗，而围手术期和ICU的辅助治疗也相当重要，待机体复苏后合理选择二次确定性手术方式，可以有效地降低病死率、挽救生命并且可以减少术后并发症的发生。同时是否采用DCS治疗也要考虑医院硬件设备和技术力量，必要时可先行DCS，待患者度过危险期后转到上级医院进行下一步治疗。

总之，重度肝胆外伤的救治应根据每位患者病情不同，制定个体化治疗，以DCS为主，联合其他处理方法，即使正确的处理合并脏器损伤，可有效降低病死率，明显提高疗效。虽然本文由于患者具有个体性，不能排除个人求生欲望、外伤情况不一致等因素，但在临床上仍具有临床意义。

[1]戴睿武，田伏洲，王雨，等.急性化脓性梗阻性胆管炎的损伤控制性外科治疗.中国实用外科杂志，2009，29(1)：78-80.

[2]黎介寿.腹部创伤控制性手术.中华实用外科杂志，2006，26(8)：561-562.

[3]考宁.外科新概念：损伤控制性手术.中国实用外科杂志，2007，27(1)：28-32.

[4]吕毅，张勇.损伤控制性手术理念在肝胆胰外科中的应用.肝胆外科杂志，2007，15(2)：84-86.

[5]熊文辉.外伤性肝胆胰脾损伤临床治疗效果观察.中国医药指南，2011，9(36)：42-43.