小儿重症手足口病245例临床分析

李雄 郑伟华 欧维琳 秦静庭 杨方源

小儿重症手足口病245例临床分析

李雄 郑伟华 欧维琳 秦静庭 杨方源

目的 探讨小儿重症手足口病的临床特征、治疗和预后，为其防治提供依据。方法 对笔者所在医院2010年4月～2011年4月共收治的245例重症手足口病患儿的临床资料进行回顾分析。结果 本组245病例中，3岁以下180例(73.47%)，治愈出院221例，治愈率90.20%，好转出院6例，自动出院5例，死亡13例，死亡率5.30%。平均住院天数为10 d。结论 儿童重症手足口病多发生在年龄小于3岁的患儿，尤其集中在2岁左右。肠道病毒71型(EV71)感染是其主要病因。早期识别危重症手足口病患儿的高危因素、早期干预治疗是降低病死率、减少后遗症、改善患儿预后的关键。

手足口病; 重症; 临床特征; 治疗

手足口病(hand－foot－mouth disease，HFMD)是由多种肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病，以婴幼儿发病为主，并在3岁以下儿童中出现严重并发症。HFMD患儿多数为轻症，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、肺出血、循环障碍等。个别危重症患儿病情进展快，易发生死亡［1，2］。重症病例多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。为提高重症患儿的临床救治水平，降低死亡率，减少后遗症，现将笔者所在医院收治的245例重症手足口病患儿的临床特点及诊疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月～2011年4月共收治重症手足口病患儿245例。245例重症患儿中，男154例(62.86%)，女91例(37.14%)，年龄最小者3个月，最大者7岁零6个月，3岁以下180例(73.47%)，农村患儿208例(84.89%)。重症病例根据卫生部《手足口病诊疗指南(2010年版)》的诊断标准:(1)重型:出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失;(2)危重型:出现下列情况之一者:①频繁抽搐、昏迷、脑疝;②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等;③休克等循环功能不全表现。

1.2 临床表现

1.2.1 发热 发热245例(100%)，热程1～6 d，其中40例发热时间＜48 h(16.33%)，79例为48～72 h(32.24%)，126例 ＞72 h(51.43%)。

1.2.2 皮疹 皮疹245例(100%)，皮疹为丘疹和疱疹，分布在手、足、口及臀部119例，手、足、口部78例，仅手足部39例，仅口腔黏膜或臀部9例。

1.2.3 神经精神症状 精神差178例(72.65%)，嗜睡60例(24.49%)，头痛、呕吐 72例(29.39%)，易惊 119例(48.57%)，谵妄 29例(11.84%)，肢体抖动 190例(77.55%)，共济失调 59例(24.08%)，肌无力 20例(8.16%)，肌张力增高 25例(10.20%)，昏迷 15例(6.12%)，颈部抵抗 89例(36.33%)，病理征阳性 82例(33.47%)。

1.2.4 呼吸道症状 短时间内出现大量肺部湿啰音，有粉红色或血性泡沫液(痰)24例(9.79%)，咳嗽 42例(17.14%)，呼吸浅促33例(13.47%)，肺部有痰鸣音或湿啰音39例(15.92%)。

1.2.5 循环系统症状 血压增高92例(37.55%)，心率明显增快81例(33.06%)，心律不齐20例(8.16%)，指(趾)端发绀48例(19.59%)，末梢循环不良34例(13.88%)。

1.3 方法

1.3.1 辅助检查 (1)血生化:本组病例均行血常规检查，白细胞增高192例(78.37%)，正常44例(17.96%)，降低9例(3.67%)。行心肌酶谱检查部分增高，其中CK－MB增高52例(21.22%)。肌钙蛋白检查，增高28例(11.43%)。血糖升高181例(73.88%)。C反应蛋白增高3例(1.22%)。(2)X线胸片:本组病例均胸片检查，胸部正位片检查明确报告肺水肿38例，报告双侧肺片状阴影者24例，单侧肺片状阴影10例，肺纹理增多、增粗61例。(3)脑脊液:200例行脑脊液检查，120例(60.00%)白细胞轻度增高(20×109/L～368×109/L)，以淋巴细胞为主;蛋白质轻度增高36例(18.00%)。细菌培养均阴性。(4)病原学检查:本组患儿均采集粪便或肛拭纸进行病毒学检查，检出肠道病毒191例，阳性率为77.96%，其中129例为 EV71，占67.54%(129/191)，柯萨奇病毒47例，占24.61%(47/191)，15例为其他肠道病毒。(5)颅脑磁共振检查:20例行颅脑磁共振检查，其中8例脑干部位有异常信号改变。

1.3.2 治疗方法 目前手足口病无特效的治疗手段，以对症治疗为主:(1)常规给予重症监护，监测生命体征、微量血糖、末梢循环、尿量、X线胸片检查;(2)降颅内压减轻脑水肿，应用甘露醇0.5～1.0 g/(kg·次)，每4～6 h应用1次，依据病情调整用量及间隔时间;适当静脉注射呋塞米;(3)静脉应用甲基泼尼松龙1～20 mg/(kg·d)，连用2～3 d，渐减量，总疗程5 d;(4)大剂量静脉用免疫球蛋白2 g/kg，分2～5 d用;(5)米力农0.25～0.75 μg/(kg·min)，血压降低时停用并酌情改用多巴胺2.5～5 μg/(kg·min);(6)抗感染治疗，给予利巴韦林静脉滴注，酌情选用抗生素治疗并发的细菌感染;(7)根据动脉血气分析结果，必要时给予机械通气，本组病例中，18例行气管插管呼吸机机械通气，呼吸机机械通气原因:肺水肿、肺出血、中枢性呼吸衰竭、顽固性休克液体复苏效果不佳。肺水肿、肺出血时，呼吸机初始参数 PEEP 8～15 cm H2O;(8)血糖大于13.0 mmol/L时，使用胰岛素控制血糖;(9)部分血压增高者酌情肌注利血平，0.07 mg/(kg·次)，每次最大量小于1.00 mg［3］;(10)物理降温或退热药物降温、镇静、加强基础护理，统计24 h液体出入量等。

2 结果

本组245病例中，治愈出院221例，治愈率90.20%，好转出院6例，自动出院5例，死亡13例，其中2例为家人放弃治疗，撤离呼吸机机械通气后死亡，死亡率5.30%。平均住院天数为10 d，最短为1 h(死亡病例)，最长为20 d。

3 讨论

手足口病多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。本病传染性强，传播途径广，传播快，流行强度大，在短期内即可造成大流行。引起HFMD的病原体类型很多，但均属于微小核糖核酸病毒科人肠道病毒属，包括柯萨奇病毒A组(如CoxA16等)及肠道埃可病毒、肠道71型病毒(EV71)和新肠道病毒等。EV71感染所致HFMD的少数高危患儿，一旦发展为重症，短期内能迅速发展为神经源性肺水肿、循环衰竭，常常在短期内死亡，给救治带来很大困难。因此，如何阻止严重的中枢神经损害、阻断神经源性肺水肿、循环衰竭的发生，已成为临床医学的重大课题［4］。Nolan等［5］认为，急性肺水肿和心肺失代偿可能是由于脑干的血管舒缩中枢受损，引起自主神经功能紊乱，外周血管收缩，大量体循环血进入肺循环，最终导致肺水肿［6］。重症EV71感染早期诊断、积极干预、阻止病情发展至神经源性肺水肿极其重要，重症手足口病的本质是脑炎尤其是脑干脑炎，而使用甘露醇降颅内压等措施治疗脑干脑炎是关键。本组部分病例使用利血平辅助治疗重症患儿中所出现的高血压，在降血压的同时耗竭患儿体内的儿茶酚胺，起到降血压及预防肺水肿的作用［3］。

重症手足口病早期高危因素主要包括:年龄小于3岁的患儿，病程1～3 d，出现明显食欲不振、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、持续高热、血白细胞增高。若血糖、血压显著升高、出冷汗、末梢循环不良、心率及呼吸明显增快，已是病情极危重的表现，若不能及时控制，很可能进展至神经源性肺水肿。部分重症手足口病在早期以肺水肿、肺出血为首发表现，神经系统受累征象不明显，如果医生对此类患者认识处理不足，抢救成功率极低。神经系统受累的其他征象如嗜睡、谵妄、眼球震颤、眼球运动障碍、共济失调、迟缓性麻痹等，因症状较重或明显，较易引起医生重视。如同时伴有发热、皮疹，则应引起足够重视。脑脊液常规检查能为重症病例的早期诊断提供重要依据。

本组病例男性多于女性，患儿在起病第2～3天就诊，大多数以发热为首发症状，均有皮疹。提示临床应仔细观察患儿口腔黏膜及臀部皮肤。病程第3～5天发展成为重症，主要表现为易惊、肢体抖动或无力，肢体抖动、膝反射亢进，可能是神经系统病变的早期症状，是患儿发展为重症病例的早期特征。频繁呕吐可能提示患儿出现颅内压增高，在对症治疗的同时，应及时予以脱水降颅压治疗。WBC增多及血糖升高是自主神经系统功能失调的表现之一，应作为患儿短期内病情可能恶化、加重的重要参考指标［7］。重症HFMD有较高的心肺并发症发生率，对HFMD患儿应常规做胸部X线检查并动态观察，以早期发现肺部病变。高血糖、WBC升高与急性迟缓性瘫痪共同构成肺水肿的高危因素。

总之，重症手足口病对小儿危害极大，并可伴有严重的并发症。提高对手足口病的认识，严密观察手足口病患儿的病情变化，及早发现重症，识别危重症手足口病患儿的高危因素，早期干预治疗是降低病死率、减少后遗症、改善患儿预后的关键。

［1］袁新宇，王胜辉，刘桂荣.小儿手足口病945例临床分析［J］.中国现代医生，2010，48(3):150 －151.

［2］江慧敏，高媛媛，林海生，等.儿童危重症手足口病43例临床特点分析［J］.广州医药，2010，41(3):27 －30.

［3］郑伟华，李雄，欧维琳.利血平治疗重症肠道病毒71型感染导致高血压患儿疗效观察［J］.中国医药导报，2011，8(16):83 －84.

［4］刘利梅，李晓红，吕勇，等.小儿手足口病重症高危患儿18例的临床观察与救治［J］.安徽医学，2008，29(4):354.

［5］Nolan MA，Craig ME，Lahra MM，et al.Survival after pulmonaryedema due to enterovirus 71 encephalitis［J］.Neurology，2003，60(10):1651－1656.

［6］陈宗波.人类肠道病毒71型感染的研究进展［J］.中华儿科杂志，2005，43(6):428 －430.

［7］刘映霞，谢靖婧，何颜霞，等.轻型和重型手足口病临床和实验室特征分析［J］.中华实验和临床病毒学杂志，2008，22(6):475－477.

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.071

541001广西桂林医学院附属医院

李雄

2011－12－01)

(本文编辑:李静)