腹腔镜胆道造影术162例体会

耿红超 刘伟敏 孟克飞

腹腔镜胆道造影术162例体会

耿红超 刘伟敏 孟克飞

目的 探讨腹腔镜胆道造影的临床应用价值。方法 对162例胆囊结石患者分别采取经胆囊管入路的胆道造影与经胆囊入路的胆道造影。结果 胆总管存在结石18例(11.1%)，双胆囊管1例，副胆管3例，胆囊管短者20例，无1例出现胆道损伤及胆管残留结石。结论 腹腔镜胆道造影不仅可以让术者辨清胆管的解剖关系，而且可以显示胆总管是否存在梗阻及梗阻的原因，从而减少胆管损伤、胆管残留结石、胆总管探查盲目性的发生，有着极其重要的临床应用价值。

腹腔镜; 胆道造影; 胆管

胆囊结石是肝胆外科的常见病、多发病，其最佳的治疗方法是腹腔镜胆囊切除。腹腔镜胆囊切除最主要的并发症是胆道损伤和术后胆管残留结石。胆道损伤的原因往往与胆管变异有关，术后胆管残留结石的发生常与术前彩超及CT未发现胆管结石有关。为了解决以上两个问题，2008年7月～2011年7月，笔者有选择地对162例胆囊结石患者施行术中腹腔镜胆道造影，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组162例患者均为胆囊结石，其中男42例，女120例，男∶女为1∶3，年龄最大者84岁，最小者19岁，平均49.5岁，急性结石性胆囊炎者38例，胆囊结石既往患急性胰腺炎者15例，彩超发现副胆管者2例，彩超发现双胆囊管者1例，阴性黄疸者15例，阳性黄疸者8例，162例患者彩超及CT检查均未发现肝内外胆管结石。选择性腹腔镜胆道造影指征:实施术中腹腔镜胆道造影的适应证包括存在双胆囊管、副胆管，有胆石性胰腺炎病史，有胆总管结石病史或实验室及影像学检查支持胆总管结石表现者。彩超示胆总管直径≥7 mm，实验室检查血清胆红素、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高。诊断主要依据临床表现(腹疼、发热、黄疸)，实验室检查(血清胆红素升高、碱性磷酸酶升高、谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高)，彩超发现胆管扩张，CT检查。

1.2 方法 全麻，平卧于木质床上，借助C型臂，腹腔镜胆道造影技术的主要方法有两种，即经胆囊管入路和经胆囊入路。经胆囊管入路的胆道造影的基本技术是分离胆囊颈部，确认胆囊和胆囊管的结合部，靠近胆囊，用夹子夹闭胆囊管，以防造影剂逆流入胆囊，然后从前侧方剪开胆囊管，钝性分离胆囊管，轻轻地向胆囊方向挤压，挤出可能存在于胆囊管中的小结石，将硬外麻醉导管插入胆囊管，尽可能插入胆总管，导管外接一个接头，注入20～40 ml稀释1倍的造影剂(泛影葡胺或碘海醇)，就可得到整个胆管树的影像。通过分析造影片，可了解胆管走行、变异情况、胆管内是否存在结石，指导下一步手术操作。经胆囊入路的胆道造影:用一穿刺针刺入胆囊吸出胆汁，然后注入稀释1倍的造影剂40～100 ml，就可得到整个胆管树的造影［1］。

2 结果

162例患者通过腹腔镜胆道造影发现，胆总管存在结石18例(11.1%)，双胆囊管1例，副胆管3例，胆囊管短者20例，无1例出现胆道损伤及胆管残留结石，术后均安全出院。

3 讨论

3.1 腹腔镜胆囊切除时，应用腹腔镜胆道造影技术，可大大降低胆道损伤发生率［2］，本组162例腹腔镜胆囊切除患者，通过腹腔镜胆道造影发现，双胆囊管1例，副胆囊管3例，胆囊管短者20例，无1例出现胆管损伤，主要原因是胆道造影可清晰显示胆管走形及其变异情况，从而指导术者认真细致分离，提高警惕性。

3.2 胆囊结石施行腹腔镜胆囊切除时，应用腹腔镜胆道造影技术，可使术后胆管结石残留发生率降低，腹腔镜胆道造影可显示胆管结石数量、大小及位置，若发现胆管内有结石，可采取胆管切开，胆道镜胆管取石，小的胆管结石，可通过胆囊管进入取石网篮造影下取石，避免了胆管内存在结石、术前CT、B超未发现，仅行胆囊切除所致的胆管残留结石。

3.3 术中腹腔镜胆道造影可弥补基层医院没有ERCP的不足，对于胆囊结石伴有肝外胆管轻度扩张，或伴有直接胆红素轻微偏高的阴性黄疸，B超、CT均未发现胆管内有结石存在，有ERCP的上级医院，可通过ERCP检查明确胆管内有无结石存在，从而选择相应的手术方式，而基层医院往往没有ERCP，掌握腹腔镜胆道造影技术，可以达到ERCP同样的效果。

3.4 有选择地施行腹腔镜胆道造影可以避免胆总管探查的盲目性，在临床工作中常常会遇到一些胆囊结石合并有胆总管探查指征的患者，但行胆囊切除胆总管探查时却发现胆总管下端通畅，肝内外胆管内无结石，给患者造成一定的痛苦和开销，若先施行腹腔镜胆道造影，再决定是否行胆总管探查，可避免此类事情的发生。因此，胆总管探查前行胆道造影非常必要，可减少其盲目性。

3.5 腹腔镜胆道造影可能遇到的问题主要为造影胆管不显影，造影出现过敏反应。造影胆管不显影往往与胆囊管内有结石或黏连闭锁有关，可通过钝性分离胆囊管，将结石轻轻挤入胆囊而解决，必要时可剪开胆囊管，取出结石后，经胆囊管插入导管进行造影，若胆囊管黏连闭锁不通，无法插入导管进行造影，可用静脉输液针直接刺入胆总管造影，易出现胆漏，术后放置引流管，一般2～3 d胆漏消失。为防治造影出现过敏反应，造影前进行静脉试验，术前1 h苯海拉明针50 mg肌注。

3.6 选择经胆囊入路的胆道造影或经胆囊管入路的胆道造影，是值得思考的问题。主张腹腔镜手术以经胆囊入路的胆道造影为主，简便易行，容易掌握，且风险小，只要胆囊管通畅，造影成功率可达98%以上。经胆囊管入路的胆道造影，在开腹手术时为主，因为经胆囊管入路的胆道造影，有时会误伤胆总管，主要是辨认错误造成的，且腹腔镜下胆囊管切开，插入造影导管不易掌握，难度大。

3.7 腹腔镜胆道造影常规应用于每一位胆囊切除的患者，或有选择的应用，也是值得思考的问题。从医疗安全，减少医患纠纷的角度思考这个问题，主张腹腔镜胆道造影技术应常规应用于每一位胆囊切除的患者，因为胆道造影的优势不仅可以辨清胆管的解剖关系，是否存在变异胆管－副胆管、胆囊管异常汇入右胆管、胆囊管过短、双胆囊管，而且可以显示胆总管是否存在梗阻及梗阻的原因，从而指导医生认真、细致、警惕地完成手术，减少胆管损伤、胆管残留结石及盲目胆管探查的发生。选择性腹腔镜胆道造影往往是从患者的花费及手术时间上考虑，但作为一名医生，首先考虑的是医疗安全，如何减少手术并发症的发生，其次再考虑患者的花费和手术时间的长短。一个熟练的医生，胆道造影时间一般在10 min左右。因此，刚应用此项技术时可有选择地使用，一旦技术掌握熟练，常规应用有益无弊。

综上所述，腹腔镜胆道造影有着极其重要的应用价值，相信随着对此项技术的认识加深，将会有越来越多的医生广泛应用，并使之成为腹腔镜胆囊切除时的一项常规技术。

［1］Macfadyen，B V.现代腹腔镜外科学［M］.黄志强，李荣，周宁新译.天津:天津科学技术出版社，2006:96.

［2］王家辉，李晓毅，姚本齐，等.腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的应用体会［J］.肝胆胰外科杂志，2008，20(2):129 －130.

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.094

461700河南省许昌市襄城县人民医院

耿红超

2011－12－12)

(本文编辑:李静)