放射性125I粒子植入联合培美曲塞和卡铂治疗老年晚期肺腺癌的临床观察

王 猛，周志刚，潘元威，牛广君，常 伟

(1.郑州大学第一附属医院放射科，河南郑州450052;2.郑州大学第一附属医院核医学科，河南郑州450052)

肺癌的发病率逐年升高，其中70% ～80%的患者确诊时已属晚期，失去了手术机会，临床治疗效果差，死亡率居恶性肿瘤的首位;2004年WHO公布的数据显示，腺癌占肺癌的31.5%，居肺癌4大类型之首［1］。中晚期患者常用以放化疗为主的综合治疗，但部分老年患者难以耐受常规放疗及紫杉醇、吉西他滨等铂类化疗药物的毒副反应。培美曲塞是2004年由美国批准上市的一类广谱抗肿瘤新药，毒副反应轻，并被批准应用于非小细胞肺癌的一线治疗。CT引导下放射性125I粒子植入近距离治疗肿瘤是新的治疗中晚期肺癌安全有效的方法。作者应用放射性125I粒子植入联合培美曲塞和卡铂治疗23例老年晚期肺腺癌患者，观察其疗效和毒副反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2008年6月至2010年6月接受125I粒子植入联合培美曲塞和卡铂治疗的23例老年晚期肺腺癌患者，其中男性9例，女性14例;年龄60～85岁，平均年龄70岁;周围型16例，中心型7例;均经CT引导下经皮穿刺或经纤维支气管镜活检明确诊断，且为初治患者;根据WHO制定的TNM分期标准，均为Ⅱb～Ⅳ期;预计生存期超过6个月;KPS评分≥60分;治疗前血常规，肝、肾功能，凝血功能均正常。

1.2 仪器设备 16层螺旋CT(飞利浦公司)，TPS计划系统(北航)，植入枪(上海欣科公司)，植入针(日本八光株式会社)，粒子源(上海欣科公司)。

1.3 治疗方法 应用TPS计划系统，根据处方剂量为100 Gy制定术前计划，选择半衰期为59.6 d、活度为26 MBq的125I粒子源。CT引导下经皮穿刺按照TPS计划植入粒子。术后应用TPS计划系统验证，剂量不足者在治疗2～3 d内再次植入粒子。化疗前1周开始口服多维元素片(含叶酸400 μg)，肌注VB12针1 mg，第4周期肌注VB12针1 mg;给药前1 d、当天及用药后1 d，口服地塞米松片4 mg。化疗方案:培美曲塞500 mg·m－2，卡铂300 mg·m－2，3 周为1 周期，共化疗4周期。

1.4 疗效评定 所有研究对象在治疗前行胸及上腹部CT、淋巴结彩超、颅脑 MRI、骨 ECT检查，或进行PET-CT检查。第2、4次化疗后进行疗效及毒副反应评价。采用RECIST实体瘤疗效评价标准，疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病情稳定或无变化(SD)、病情进展(PD)，以CR+PR计算有效率。观察时间为开始治疗之日至疾病进展或复发。毒副反应根据WHO化疗药物及放疗毒副反应评价标准，分为Ⅰ～Ⅳ度。

2 结果

2.1 疗效 化疗2周期后，CR 2例，PR 19例，SD 2例，PD 0例，有效率为91.30%;化疗4周期后，CR 4例，PR 17例，SD 2 例，PD 0 例，有效率为91.30%。中位疾病无进展时间为7.8个月。

2.2 毒副反应及并发症 主要为血液学毒性和胃肠道反应，均为Ⅰ～Ⅱ度。血液学毒性:中性粒细胞减少13.04%(3/23)，血小板减少8.70%(2/23)，血红蛋白减少30.43%(7/23)，均为Ⅰ～Ⅱ度。胃肠道反应:恶心、呕吐60.87%(14/23)，便秘 21.74%(5/23)，腹泻4.35%(1/23)，口、咽炎 4.35%(1/23)，均为Ⅰ ～ Ⅱ度。脱发8.70%(2/23)，均为Ⅰ～Ⅱ度。未见肝、肾功能异常及皮疹等。粒子植入并发症:气胸21.74%(5/23)，其中2例经胸腔闭式引流好转，其余均自行吸收。肺内出血、咯血13.04%(3/23)，均为少量，经对症处理后好转。未发生粒子移位、感染、周围重要器官损伤。

3 讨论

125I粒子通过持续释放射线破坏肿瘤细胞的DNA双链及单链，从而杀伤肿瘤细胞［2－3］。局部照射可增加肿瘤与正常组织的剂量分配比;治疗时间缩短使肿瘤细胞增殖进一步减少;由于剂量率的降低使氧增比减少，即射线杀伤肿瘤细胞时对氧的依赖性减少，进而克服了肿瘤细胞对放射的抗拒作用［4］。处于细胞周期中M期及G2期的肿瘤细胞对放射敏感性最高，而且肿瘤组织在射线的持续作用下，处于照射的敏感时相和非敏感时相细胞的比例能够再分配，使处于静止期的细胞再次进入增殖期，增加了后续照射的杀伤机会［5－6］。因此提高了局部控制率。125I粒子在组织内的辐射距离为1.7 cm，靶体积外正常组织受到的辐射剂量迅速衰减。因而125I粒子植入后，靶体积内得到相对高的辐射剂量，而靶体积外的正常组织基本不受影响，且粒子释放射线缓慢，正常组织所受剂量只能造成亚致死损伤或潜伏致死损伤，并可短时间内进行修复［7］。这也是周围正常组织无明显损伤的原因。相对于常规放疗，该方法提高了局部的照射剂量和局部控制率，减少了常规放疗引起的放射性肺炎、放射性食管炎等放射性损伤。

培美曲塞为抗代谢类抗肿瘤药物，是通过多靶点抑制DNA合成过程中的关键酶，能够影响肿瘤细胞DNA合成，使细胞分裂停滞于S期，杀伤肿瘤细胞［8］。另外培美曲塞和卡铂联用，相对于吉西他滨、多烯紫衫醇联合卡铂具有较轻的毒副反应［9－11］。并且有研究表明培美曲塞联合同期放疗具有协同增敏作用［12－13］。

晚期腺癌局部控制困难、远处转移发生率高，因此在治疗上需采取局部控制和全身治疗相结合的策略，比如采取同步放化疗。本方法不仅是局部控制联合全身治疗，也是同步放化疗，两者相互协同增敏，提高局部控制率，并有效降低远处转移发生率。国内报道培美曲塞联合放疗治疗非小细胞肺癌相对单独应用一种治疗策略可提高短期有效率及生存率，但同时也增加了骨髓抑制等毒副反应的发生率［14－15］。本组患者的有效率为91.30%，主要毒副反应为血液学毒性及胃肠道反应，且多属Ⅰ～Ⅱ度，与单独应用培美曲塞和卡铂化疗的毒副反应发生率基本相当，低于培美曲塞联合外放疗的毒副反应发生率［12，14－15］。粒子植入后无放射性肺炎、放射性食管炎等放射性损伤发生，并发症仅为粒子植入时发生的气胸、咯血等，经对症处理后均好转。因此两者联合适用于不能手术的老年肺腺癌患者，另外，由于观察时间有限，本文未能统计出长期生存率。

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