MRCP和CT在肝门部胆管癌术前分型中的价值

邝继孙，谷 渊，董海峰，董 星，赵龙栓

(郑州大学第一附属医院肝胆胰外科，河南郑州450052)

肝门部胆管癌约占胆管癌的40% ～60%，是高位胆管梗阻的主要原因，也是肝胆外科的难题之一［1－2］。术前评估肿瘤的切除情况是达到有效治疗的关键，目前多种检查方法应用于肝门部胆管癌的术前分析，其中多排螺旋CT及磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)已成为术前评估肝门部胆管癌手术切除的重要手段。作者回顾性分析42例患者的MRCP和CT进行术前分型及术中情况评估的临床资料，探讨两者在术前肿瘤评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2005年至2010年在我院行手术治疗的经病理学确诊的肝门部胆管癌患者42例，男性27例，女性15例;年龄34～74岁，平均年龄56岁;首发症状:无痛性黄疸34例(81%)，右上腹部胀痛6例(14%)，皮肤瘙痒12例(29%);同时伴有白色陶土样便7例(17%)、体质量下降19例(45%)。实验室检查示总胆红素及直接胆红素均有不同程度升高;8例(19%)伴有白蛋白减少并转氨酶升高;28例(67%)CA199升高，其中6例(14%)合并CA125升高;10例(24%)合并胆管结石。42例患者术前均应用德国西门子公司生产的3.0 T磁共振水成像及双源CT进行CT平扫加增强检查，增强造影剂为碘佛醇注射液。

1.2 图像分析及判断标准 MRCP与CT图像均由2名经验丰富的影像科医生分别进行分析，并通过讨论取得一致意见，围绕分型标准重点评估肿瘤侵及胆管的相关情况。根据改良的Bismuth-Corlette分型法［3］:Ⅰ型，肿瘤仅侵及肝总管;Ⅱ型，肿瘤侵犯肝总管及其汇合部;Ⅲa型，肿瘤侵犯肝总管、汇合部及右肝管;Ⅲb型，肿瘤侵犯肝总管、汇合部及左肝管;Ⅳ型，肿瘤同时侵犯肝总管和左、右肝管。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 MRCP的影像学表现及分型 42例患者术前可见胆管不同程度充盈缺损，甚至可见截断面，40例患者图像可见扩张胆管，部分2级胆管因某种因素显示不清。术后发现3例评估偏差，2例术前左、右肝管未侵犯初步定为Ⅱ型，术后病理发现右肝管已经被侵犯;1例术前判断为Ⅲa型，术后分型左肝管同时受侵。术前MRCP图像与术后结果相比较符合率为93%。MRCP术前、术后分型差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 CT的影像学表现及分型 42例患者术前影像可见“树枝状”扩张胆管影，40例可见胆管壁不同程度不规则增厚，25例可见胆管壁缓慢持续强化，38例可见扩张胆管突然中断及断面软组织明显强化。术前与术后对比，9例评估偏差，1例Ⅱ型因强化范围边界不清误判为Ⅰ型;2例术前CT横断面扫描未能连续显示肿块，将Ⅲb型评估为Ⅱ型;2例将Ⅲa型判为Ⅲb型;3例因肝门区结构显示不清未能明确病变范围;1例术前Ⅲa型术后病理显示右肝管黏膜下层浸润改判为Ⅳ型。术前CT图像与术后结果比较符合率为79%。CT术前、术后分型差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

肝门部胆管癌是起源于左、右肝管或肝总管近段胆管上皮的恶性肿瘤，由于肝门区胆管解剖结构特殊，肿瘤易向周围组织浸润及肝内胆管扩散，其中肿块沿着肝内胆管侵及范围是手术切除的重要因素。术前影像学准确评价肝门部胆管癌及其周围结构侵犯的情况，对能否手术切除及术式的合理选择有重要意义。

目前肝门部胆管癌的诊断主要靠临床表现和影像学检查，影像学表现主要是胆管梗阻和肿瘤占位，依靠超声、CT、磁共振、EPCP及经皮肝穿胆管造影诊断，其中后两者被认为是诊断肝门部胆管癌最可靠的方法，但属于有创检查［4－5］。16排以上多排螺旋CT已作为肝门部胆管癌术前重要的检查项目，在肝门区病变诊断中具有相对较高的敏感性和特异性，可以从CT对胆管的扩张程度，胆管壁的浸润、梗阻占位、血管侵犯、肝内转移及淋巴结转移等表现进行观察判断，并可对血管进行三维重建，可以进一步了解肿瘤与周围组织的关系，对肿瘤的定性及定位诊断有重要意义。本组资料显示:40例可见胆管壁不同程度的增厚，25例可见胆管壁强化，38例可见胆管中断，对肿瘤的术前分型准确率达到了79%。但其也有不足之处，虽可以显示侵犯血管与否，但不能很好评价侵犯的程度，另外胆管的炎症病变导致的淋巴结肿大易误诊为转移，导致术前低估肿瘤的病变范围。

MRCP作为一种非侵入性检查，利用水成像进行胆管的三维重建，可直观显示胆管肿块组织影及其累及的胆管范围，其诊断价值与经皮肝穿胆管造影相当。可从MRCP图像胆管的扩张程度，充盈缺损、截断等征象进行判断，其直观显示了肿瘤沿胆管长轴纵向侵犯范围及梗阻情况。梗阻部位未超过2级胆管，肿瘤切除的可能性大［6］。空间分辨率及容积效应的影响，因胆总管周围的弱信号使胆总管狭窄程度评估降低［5］。本组资料显示:42例患者均可见胆总管不同程度的充盈缺损，40例可见胆管扩张，术前分型符合率93%。该方法判断肿瘤侵犯肝内实质、肝门血管及淋巴结转移等横向扩散情况有局限性。结合横断面及冠状面增强扫描和参考胆管壁受侵各期密度信号的改变更有利于评价胆管受侵程度［7］。

总之，MRCP对肝门部胆管癌的术前分型准确率较CT高，对术前手术方式的选择有重要的参考价值。但是本次研究病例数只有42例，因此尚需要更大样本量的研究来进一步证明。

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［7］Vogl TJ，Schwarz WO，Heller M，et al.Staging of Klatskin tumours(hilar cholangiocarcinomas):comparison of MR cholangiography，MR imaging，and endoscopic retrograde cholangiography［J］.Eur Radiol，2006，16(10):2317 －2325.