儿童感染性腹型荨麻疹胃肠穿孔5例早期误诊分析

张满燕 何 英 李 琳

(绍兴第二医院,浙江 绍兴 312000)

儿童感染性腹型荨麻疹是由感染引起的胃肠型荨麻疹,属于急性荨麻疹的一种特殊类型,主要由于病变累及消化系统,胃肠道黏膜充血水肿,临床出现腹痛、腹泻等胃肠道症状,虽并发胃肠穿孔患儿不多见,但穿孔患儿早期往往易被误诊,延误病情。现将本院2003年7月～2011年6月收治的5例儿童感染性腹型荨麻疹胃肠穿孔病例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组为住院患儿,男3例,女2例,年龄6～8岁。临床症状和体征:5例均有阵发性腹痛:脐周痛伴右下腹压痛1例,右上腹痛1例,全腹疼痛但无固定压痛点3例。5例中有恶心者2例,呕吐者1例,发热2例。全部患儿在皮疹出现前均有不同程度的全身瘙痒感,腹痛发生48小时内全身可见散在风团。腹痛与皮疹的关系:腹痛与皮疹几乎同时出现3例,先有腹痛,后有皮疹1例,先有皮疹后有腹痛1例,皮疹在24小时内出现3例,24～48小时内出现2例,腹痛多以脐周阵发性腹部绞痛为主,持续15～30分钟3例,1～2小时2例。患儿胃肠穿孔均发生于入院2～3天,胃小弯处穿孔1例,十二指肠球部穿孔4例,球部穿孔中1例被手术证实为重复穿孔,即先为一小穿孔,被大网膜包裹,手术时周围有粘连,病程中穿孔增大,大网膜包裹破裂,引起全腹腹膜炎。

1.2 实验室检查 5例患儿血常规白细胞(15～21)×109/L,N 0.73～0.89,CRP 56～120mg/L,2例大便隐血阳性,入院首次腹部X线平片及B超检查无异常。

1.3 误诊情况 1例初为一小穿孔,被大网膜包裹,腹部X线平片正常未能早期诊断,余4例穿孔早期腹痛误认为是腹型荨麻疹的胃肠道症状,未予重视,未做进一步检查。5例患儿均在出现板状腹,全腹腹膜炎,复查腹部X线片发现膈下游离气体,才被确诊胃肠穿孔,并被手术所证实。

1.4 治疗及转归 患儿在明确诊断为感染性腹型荨麻疹后均予以抗生素控制感染,口服抗组胺药物、静脉注射甲基强的松龙针控制变态反应。穿孔后经手术治疗。治疗结果5例全部痊愈,治疗时间为10～14天。

2 讨 论

2.1 临床特点 感染性腹型荨麻疹是由感染原因引起的一种比较特殊的荨麻疹类型,其引起胃肠道黏膜充血、水肿、风团表现与皮肤的病理损害相一致,多属于I型变态反应,本组病例诊断特点:(1)多见于学龄前儿童,起病急,发热37～40.1℃;(2)有原发感染病灶,多为呼吸道、消化道;(3)全身皮肤瘙痒剧烈;(4)皮疹呈泛发性红斑、风团样皮损,色泽鲜红、紫红或暗红,局部灼热感;(5)血常规:白细胞及中性分类增高,C反应蛋白增高;(6)皮疹持续时间长,一般2～4天;(7)单纯用抗组胺、激素控制此病无效。

2.2 并发胃肠穿孔的因素 腹型荨麻疹胃肠穿孔是由多种因素造成的:胃镜发现该类患儿胃黏膜有不同程度的水肿,固有结缔组织中毛细血管扩张,上皮细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞浸润[1],少数可见出血糜烂,典型表现为斑片状高出黏膜面的充血性风团样皮疹,压之褪色,疹间皮肤正常,病变以十二指肠降部为著[2]:根据临床特点、血常规、C反应蛋白[3]及单纯抗过敏治疗无效特点,细菌感染性荨麻疹可以确诊。细菌感染引发的内毒素释放,抗生素在杀菌和抑菌的同时,在一定程度上也可引起细菌性物质内毒素释放[4],内毒素又通过诱导体内炎症介质发挥毒性作用,引起全身性炎症反应,从而使得过敏反应加重,胃肠道充血水肿加剧,穿孔的可能性增大;糖皮质激素类药物的应用可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌,降低胃肠黏膜的抵抗力,可诱发或加剧胃十二指肠溃疡,甚至造成消化道出血或穿孔,由于腹痛呕吐,患儿往往进食量少,稍有饮食不当,极易诱发溃疡穿孔。

2.3 早期误诊原因 腹型荨麻疹小于6小时内的小穿孔早期可被大网膜包裹,尚未形成全腹腹膜炎,易被荨麻疹的腹痛所掩盖,加之患儿查体欠合作,表达欠清,胃肠穿孔早期易被误诊,常在出现典型的细菌性腹膜炎时,才易诊断。在辅助检查方面,临床通常依靠X线检查作为诊断依据,但穿孔早期(6小时内)气体尚未游离至膈下,X线检查可无阳性发现,对高度怀疑胃肠穿孔患儿应结合腹部超声检查,B超能发现胃肠道小穿孔被大网膜包裹的包块,在腹部X线平片尚未发现膈下游离气体时,超声检查可在仰卧位左肝前面或右前斜位右肝侧面发现游离气体,其特点为腹壁软组织下方成等距离、横纹状、多重反射的强回声带,且左右对称,可称为“横纹症”,线阵与扇扫无变化,其典型特征与肠道气体反向弥散、闪烁、混浊有明显差异[5]。故感染性荨麻疹患儿联合腹部X线平片和B超检查是必要的。

临床上要打破腹痛为腹型荨麻疹胃肠道症状的惯性思维,对高度怀疑胃肠道穿孔患儿应反复体检及反复查腹部X线平片及超声检查,不能因入院时已做腹部X线平片及超声检查排除了急腹症,从而掉以轻信,在穿孔早期,结合临床及实验室检查,及时作出诊断,避免全腹腹膜炎及休克的发生。治疗上在强有力的抗感染基础上,应联合保护胃肠道黏膜治疗,抗组胺药物易足量,配合少渣或无渣饮食,糖皮质激素类药物易小剂量,短疗程,并予见效后及时停药,对抗过敏反应不理想的患儿增用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特,必要时可应用免疫球蛋白调节免疫,尽量缩短病程,减少胃肠穿孔可能,穿孔早期避免误诊、漏诊,做到早诊断、早治疗,为患儿减轻痛楚。

[1] 谢广清,张胜,龙晓玲,等.儿童腹型荨麻疹5例胃镜特征和临床分析.广东医学,2010,31(23):3026

[2] 徐彰,陈桧平,徐辉,等.小儿腹型荨麻疹的临床及内镜研究.临床消化病杂志,2003,15(1):23

[3] 瞿国英,唐志慧.C-反应蛋白的临床意义与检测方法.检验医学与临床,2009,6(8):603

[4] 刘晓蓉,任新生,徐杰.血必净注射液治疗脓毒症凝血功能障碍的疗效观察.中国中西医结合杂志,2007,16(6):731

[5] 郑小芹,刘峰.胃肠道穿孔的影像表现及其临床价值.新疆医学,2011,41(1):67