23例免疫功能健全宿主肺隐球菌病临床分析

王美芳 王悦虹

(1.安吉县第一人民医院,浙江 安吉 313300;2.浙江大学医学院附属第一医院,浙江 杭州 310003)

肺隐球菌病主要由新型隐球菌经呼吸道侵入肺部而导致的一种深部霉菌感染性疾病,好发于HIV感染、器官移植、白血病、使用免疫抑制剂等免疫受损者,同时约1/3的肺隐球菌病发生在免疫功能健全的健康人群[1-2]。由于既往认识不足,常常被误诊为肺结核、原发性支气管肺癌、细菌性肺炎等疾病,如果治疗不及时,可导致其他脏器播散,病死率可达55%[2]。本文回顾性分析了23例免疫功能健全宿主肺隐球菌病的临床资料,以便进一步提高临床诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年1月～2011年6月在浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科住院经CT引导下肺穿刺病理活检、纤支镜下活检或穿刺物、灌洗液培养等确诊的免疫功能健全宿主的肺隐球菌病23例。免疫功能健全宿主指:近期无手术及创伤史、无慢性基础疾患及长期入住ICU史,且无HIV感染、恶性肿瘤、器官移植、糖尿病病史、未使用激素等其他免疫抑制剂者,且患者HIV抗体均阴性,血 IgG、IgM、IgA、补体及淋巴细胞亚群均正常,肿瘤标志物阴性,抗核抗体阴性。本组23例中男11例,女12例,年龄15～65岁,中位年龄48岁。

1.2 临床症状 23例中6例为健康体检发现(26.1%)。低热3例(13.0%),体温37.0～38.0℃,咳嗽11例(47.8%),胸痛5例(21.7%),气急 1例(4.3%)。部分患者出现肺部体征如湿口罗音、呼吸音减弱等,但无特异性。23例中只有2例有明确的饲鸽史,所有患者未见肝肾功能不全。20例予腰穿检查,未见有中枢隐球菌感染。

1.3 实验室检查 23例中白细胞正常18例(78.3%),升高4例(17.4%),减少1例(4.3%);嗜酸性粒细胞升高5例(21.7%),嗜酸性粒细胞比例最高达25.7%,正常 18例(78.3%);CRP正常 17例(73.9%),升高6例(26.1%)。1例行乳胶凝集试验,呈阳性。

1.4 影像学改变 23例均行肺部CT检查,肺部影像表现多变,其中病灶位于近胸膜占1/2肺野16例(69.6%),累及双肺 8例(34.8%),左肺8例,右肺7例;表现为单发结节4例(17.4%),直径2～5.5cm,多发结节7例(30.4%),实变团块影10例(43.5%),斑片样渗出影2例(8.7%),病灶周围伴有晕征9例(39.1%),空洞4例(17.4%),胸腔积液3例(13.0%),伴纵膈淋巴结肿大2例,未见钙化表现,详见图1。

1.5 病理表现 23例中20例由CT引导下肺穿刺活检确诊,3例经纤支镜下活检确诊。活检病理提示:纤维组织内见多核细胞聚集,内见隐球菌,抗酸(-),PAS(+),六胺银(+),粘卡(+)。病理诊断:右下肺肉芽肿性炎(隐球菌)。

1.6 治疗与转归 23例确诊者均予以抗真菌治疗,其中21例使用氟康唑(大扶康,美国辉瑞公司)0.4g静脉滴注,每日 1次,2周后序贯口服治疗(200mg/d),总疗程3个月～1.5年,其中2例因氟康唑疗效欠佳,分别予以伊曲康唑、伏立康唑治疗。用药2～4周后患者临床症状明显好转,肺部口罗音消失,实验室检查血常规及CRP正常,影像学吸收时间较慢,一般为4～10个月,所有患者病灶均吸收好转,随访未见有向其他脏器播散的表现。

图1 免疫功能健全宿主并发肺隐球菌病的肺部CT表现:(A)右下肺背段近胸膜单发结节,边界清,周围可见晕征。(B)右下肺基底段近胸膜处多发结节,边界清。(C)(D)两肺近胸膜多发实变团块影,可见空洞及支气管充气征,部分实变灶周围可见晕征。

2 讨 论

新型隐球菌是一种广泛分布的有荚膜包绕的酵母菌,常存在于鸟粪、土壤、空气、水果、蔬菜中,一般不寄生于人体。主要通过呼吸道、皮肤、破损的黏膜等途径侵入人体,是导致肺隐球菌病的主要病原体。其中以侵犯中枢神经系统最常见,约占隐球菌感染的80%,而单独侵犯肺约20%左右[3]。

免疫功能受损是隐球菌感染的重要诱因。隐球菌吸入人体后,沉积在呼吸道中,形成荚膜多糖保护层以拮抗宿主的防御机制。在免疫功能受损的患者,特别是细胞免疫缺陷宿主,隐球菌常常能够进展活动,引起肺炎并经血行播散至全身。而健康人群感染后仅引起轻度炎症反应,往往自愈或病变局限于肺部。本组显示约1/4患者在健康体检时发现肺部病灶,其他非特异性的症状表现为低热、咳嗽;实验室检查指标中,白细胞及CRP升高不明显,在部分病例中嗜酸性粒细胞有不同程度增高,也许具有提示意义。

国内外学者总结隐球菌肺炎的肺部影像表现为:孤立团块影或结节影;多发结节或团块影;单发或多发斑片影;斑片影与结节影混合病灶;弥漫性粟粒影;间质性肺炎[4]。大量临床研究显示,宿主免疫状态不同,隐球菌肺炎的肺部影像也存在差异,Kishi[5]在对22例非HIV感染的肺隐球菌病行高分辨CT检查提示胸膜下单发或多发结节是最常见的肺部影像特征,广泛肺间质改变是艾滋病患者肺隐球菌病共同的主要表现。本组发现,近胸膜单发或多发结节、团块影是免疫功能健全患者主要的肺部CT改变,占所有影像表现的85%,斑片样渗出影相对较少,未见有弥漫性粟粒影及间质性肺炎发生。值得注意的是,39.1%的隐球菌结节或团块影周围伴有不同程度的晕征,而较少见到钙化及纵膈淋巴结肿大,这可能是区别原发性支气管肺癌、结核球等其他疾病的主要影像特点。

对于高度怀疑肺隐球菌病的患者,临床上可以通过手术标本、经皮肺穿刺、纤支镜活检、气道灌洗液培养等方法来确诊。近年来,随着经皮肺穿刺技术的普及,进一步提高了肺隐球菌病的诊断率。本组20例通过CT引导下肺穿刺获得病理,均提示非干酪性肉芽肿性炎,结合穿刺物涂片染色、培养,大大提高了隐球菌病确诊率。此外,乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原的敏感性及特异性均较高,本组只有10例行乳胶凝集实验检查,结果均阳性。虽然免疫功能健全人群隐球菌感染有自愈或局限化的倾向,但既往临床回顾发现,未予治疗的免疫功能正常肺隐球菌病患者仍有发生远处播散甚至死亡的可能[6]。根据2010年美国IDSA肺隐球菌病诊治指南及我国隐球菌感染诊治专家共识[7-8],本组所有患者予以正规抗真菌治疗后,肺部病灶均有吸收好转,未见向远处其他脏器播散,预后良好。

总之,宿主的免疫状态是决定隐球菌感染预后的关键因素。免疫功能健全宿主并发肺隐球菌病临床可无症状(体检时发现),或症状轻微症状并无特异性,很少有中枢神经系统感染,早期误诊率高,近胸膜多发结节或团块影,特别是伴有周围晕征是较常见的影像学改变。对于常规抗感染疗效欠佳的胸膜下结节或实变渗出病灶需警惕隐球菌病可能,乳胶凝集试验检测是诊断隐球菌病的重要无创性辅助手段,经皮肺穿刺活检是确诊肺隐球菌病的有效方法。

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