人工关节置换联合新辅助化疗治疗涉膝关节肿瘤的护理体会

陈红英

(湖州市中心医院,浙江 湖州 313000)

股骨远端、胫骨近端是骨肿瘤的多发部位。目前人工膝关节置换已成为膝部恶性肿瘤切除后关节功能重建的重要手段之一,因膝关节结构复杂性及功能的重要性,选择一种适合的假体至关重要[1]。本院2008年6月～2011年 2月对6例股骨远端,胫骨近端骨肿瘤患者进行了人工膝关节置换术,取得较好的疗效,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组6例,其中男4例,女2例;平均年龄(52.5±6.2)岁;股骨远端3例,胫骨近端3例。根据临床、影像学检查、穿刺活检明确诊断:骨肉瘤1例,Ⅱ～Ⅲ级骨巨细胞瘤4例,软骨肉瘤1例。对骨肉瘤和软骨肉瘤患者术前进行2次正规新化疗方案,阿霉素(ADM)+大剂量甲氨蝶呤(MTX)+异环磷酰胺(IFO)经静脉给药,顺铂(DDP)经动脉给药,每个疗程间隔10～14天;行人工全膝关节置换术后伤口愈合后化疗6个疗程,主要采用甲氨蝶呤(MTX)和阿霉素(ADM)为主,全部为静脉给药。

2 结 果

出院后随访4～30个月,患者膝关节平均屈曲95°,伸直可达170°,其中2例复发无转移,经局部扩大切除加化疗后未再复发。本组病例随访期全部存活,未发生术后伤口感染、下肢深静脉血栓(DVT)、假体松动等并发症。

3 护理体会

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 心理护理贯穿于治疗护理的全过程。护士应与患者及家属多沟通,详细介绍手术方案、手术程序,并介绍手术成功范例,使患者消除恐惧心理,增加其安全感,树立战胜疾病的信心,以最佳的状态配合手术。术后根据患者的病情、接受能力、家庭环境的特点,同时给于针对性的心理康复指导,调动积极的心理因素,使其主动参与康复功能锻炼。

3.1.2 术前准备 术前予X拍片、CT、MRI检查和全身骨扫描,明确病灶范围,根据X线片、MRI以确定肿瘤本身的性质、范围,设计和定制匹配的假体;完善各项检查及重大脏器功能检查,了解除骨肿瘤以外的任何疾病,特别下肢溃疡、感染情况、体内慢性感染病灶,排除肿瘤转移;指导患者深呼吸锻炼;训练床上大小便;指导患者行股四头肌功能锻炼以及拐杖的使用,讲解术后功能锻炼的方法及相关知识,使其认识到术后功能锻炼的重要性,从而能积极主动配合。全身情况较差者应予以支持疗法,积极纠正贫血,合并水电解质及酸碱平衡紊乱者应予以纠正。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 密切观察生命体征、神志、尿量;观察患肢感觉、运动、足背动脉搏动和疼痛情况;抬高患肢,用弹力绷带加压包扎,保持敷料清洁干燥,引流管连接负压引流球,保持引流管通畅,注意引流液的量、色、性质,24小时内引流液＜50mL予以拔管。本组引流管于术后24小时拔除4例,其中2例术后短时间出血较多,夹闭引流管60分钟,利用关节腔内张力止血,减少负压,于术后48小时拔管。

3.2.2 疼痛 疼痛严重影响患者的身心、睡眠,不利于恢复,应创造清洁、安静的环境;了解疼痛性质、程度、发作持续时间,及早、足量、准确地使用止痛药,口服盐酸曲马多片100mg,2次/d。本组2例患者疼痛,医嘱予肌肉注射盐酸哌替啶针50mg后缓解;避免患者下肢过早下地负重,一般下地前先拐杖保护2周,预防跌倒致病理性骨折而增加患者的痛苦。

3.2.3 并发症观察及护理

3.2.3.1 预防感染 膝关节置换术最严重的局部并发症为感染,一旦感染则很难控制。因此,应严格遵循无菌技术,手术室净化层流,缩短手术时间,术后预防性使用抗生素7～10天,密切观察体温变化以及伤口愈合情况等;加强营养、增强抵抗力,指导患者多增加高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食物,食欲欠佳者予静脉用白蛋白、氨基酸、输血等,以满足身体所需[2]。本组病例术后未见伤口发生感染病例。

3.2.3.2 静脉血栓预防 DVT是全膝关节置换术后严重而常见的并发症。早期功能锻炼可以预防DVT的发生。因此,麻醉清醒后在可以耐受的情况下指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼,并指导其用力背伸和跖屈踝关节,每个动作保持5秒,然后放松,重复练习 10～20次/组,4～6组/d,一般用低分子肝素钙(速碧林)针0.4mL/d,皮下注射7～10天,静脉滴注血栓通针,有效预防下肢静脉栓塞,用药期间检查凝血酶原时间(PT)及活动度,根据PT及活动度数值调整抗凝药剂量,并注意观察患者有无出血倾向[3]。本组未发生DVT病例。

3.2.3.3 假体松动 预防假体松动术前应改进假体设计,术中仔细操作,注意保护正常的软组织,防止术后粘连及肌力下降;术后指导其功能康复及做好随访工作,尽量避免假体松动断裂的诱发因素;加强健康教育,告知体胖患者劝其减肥,避免跑跳,背重物等活动,防止膝关节假体承受过度压力。本组患者随访期间未发现疼痛等假体松动的症状。

3.2.4 康复训练 在拔除引流装置后,锻炼的首要目的是加大关节活动度,其次是肌力恢复训练,进行患肢直腿抬高锻炼;在医生的指导下借助膝关节功能训练器(CPM)进行关节活动度训练,CPM运动量由小到大,循序渐进,以患肢无不适为宜,并适当休息 ;从 0°～ 30°开始,每日 2 次,每次 30 分钟,逐渐增加至每次60分钟,角度每次增加5°～10°,在1周内尽量达到或接近90°,2周内达到110°[4],同时鼓励患者在无痛下进行主动伸屈膝关节;若疼痛剧烈或有皮下瘀血,应适当减少角度,切勿盲目加大活动度。术后2周可下床,初次下床时应先床边坐位,站立平衡,有专人扶助,用双腋撑住拐杖,先迈健侧下肢,用健侧下肢负重,然后利用拐杖移动向前行走,在行走过程中要注意安全,勿摔倒,适应几天后,即可去拐负重行走。

3.3 化疗护理 (1)静脉保护。化疗要做到现用现配,选择弹性好,较粗大的静脉,尽量一针见血,保护好血管,若发生药物渗漏,应立即停止给药,更换部位并作相应的处理,尽量降低损害程度;(2)胃肠道反应。抗癌药物刺激消化道黏膜后,有食欲不振、恶心、呕吐等不良反应,可通过服药的同时服镇静药的方法减少反应,饮食上给予清淡可口的食物,少吃油腻不易消化的食物;(3)加强口腔卫生。刷牙要彻底,动作要轻柔,常用生理盐水漱口以预防口腔感染;(4)用药期间定期复查血常规及肝肾功能,要严格控制输液速度、碱化尿液等措施,以减少药物在肾脏的蓄积,注意尿量及尿色;另外可以给患者多吃瘦肉、鸡蛋、鱼、新鲜水果等,有助于保护皮肤,减少脱发。

3.4 出院康复指导 院外功能锻炼指导是医院护理的延伸,而关节功能的恢复需要较长的时间,一般为6个月,因此患者出院后的康复锻炼尤为重要[5]。本院通过电话指导及定期随访的方式,提供院外日常生活和功能锻炼指导,以便及时了解患者出院康复情况。本组病例术后伤口愈合后继续化疗6个疗程,取得了良好的效果,全部存活。

关节置换联合新辅助化疗方案的实施使得肢体恶性骨肿瘤的生存率和保肢率得到了很大的提高,恶性肿瘤手术治疗的5年生存率在20世纪70年代前为10%～20%,近年来采用综合治疗(包括放疗和化疗)后,已提高到目前的60%～80%[6]。而术前正确评估患者全身情况,加强全身支持疗法和心理护理,术后恰当的护理干预、功能锻炼,明显提高手术疗效,改善术后患者关节功能及生活质量。(感谢本院骨科马锁坤主任医师的指导)

[1] 张兴琳,李世德,姜连红,等.77例膝关节肿瘤保肢假体置换的临床观察.中国矫形外科杂志,2008,16(17):1307

[2] 盘雪梅,蒙小燕.旋转铰链型人工膝关节置换治疗胫骨近端侵袭性骨肿瘤的护理.中国实用护理杂志,2005,21(8下旬):15

[3] 陈华,钟敏珍,蒙月珍.全髋关节置换术后深静脉血栓形成影响因素分析及护理.护理学报,2009,16(11B):38

[4] 林梅斌,郑琪.全膝关节置换术围手术期的康复训练及护理.护士进修杂志,2007,22(22):2085

[5] 杨淑霞,李力佳.下肢关节置换术后院外康复功能锻炼指导方法.承德医学院院报,2010,27(1):62

[6] 彭莉华,孙宜,章青,等.恶性骨肿瘤局部切除联合放疗保肢的临床疗效.现代医学,2007,35(1):54