术后入麻醉恢复室二次气管插管的原因分析及护理体会

鲍云芳

(宁波市医疗中心李惠利医院,浙江 宁波 315040)

麻醉恢复室是麻醉科的重要组成部分,是手术后患者回病房前的重要中转站。全麻手术患者在恢复室因麻醉药物对机体的影响没有终止,各种机体保护性反射尚未恢复,极易发生呼吸、循环等各方面的并发症,特别是呼吸系统的并发症,发生急,直接危害患者的生命安全,恢复室医护人员的精心护理和及时对症处理格外重要。作者对本院2010年3月～2011年5月麻醉恢复室收治的气管插管全麻患者7428例发生二次气管插管的原因进行分析。现将观察和护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 7428例气管插管全麻转入PACU患者,ASA Ⅰ-Ⅲ级,男3878例,女3550例,年龄1～82岁。手术范围为普胸科、普外科、骨科、妇科、口腔科、眼科、脑外科、泌尿科。麻醉方法式均为气管插管静脉复合麻醉。麻醉诱导药为咪唑安定0.06～0.08mg/kg、异丙酚 1～ 2mg/kg、芬太尼 4～ 5μ g/kg、爱可松0.5～1mg/kg顺序静脉给药。术中以异丙酚、顺式阿曲库铵、芬太尼或瑞芬太尼静脉泵维持。

1.2 观察指标 患者入PACU后呼吸机辅助通气(SIMV模式)或鼻导管给氧,连续监测血压、心率、SpO2、呼吸、肌力和肤色。重点观察记录患者清醒和拔管时间,拔管后呼吸方式、呼吸频率、有无气管支气管痉挛、喉水肿和SpO2。

2 结 果

7428例气管插管全身麻醉进入PACU患者,有9例发生严重呼吸系统并发症,呼吸道梗阻7例、麻醉药残余作用1例、低体温1例,需经二次气管插管继续进行呼吸机支持治疗。9例患者经积极治疗后恢复良好,无其他并发症,顺利拔除气管导管后安全返回病房。

3 讨 论

3.1 呼吸道梗阻 呼吸道梗阻是拔管后进行二次气管插管最重要的原因,发生呼吸道梗阻的原因也是多方面的。其一:喉痉挛和支气管痉挛是呼吸道梗阻最主要的原因,本组病例中有5例是喉痉挛及支气管痉挛引起的呼吸道梗阻,其中扁桃体切除术、声带息肉切除术、上颌骨多发骨折内固定术、肝癌切除术、腰椎骨折内固定术各1例,占二次气管插管原因的56%。主要临床表现为吸气性呼吸困难,三凹征明显,高调蝉鸣样呼吸,双肺哮鸣音[1]。患者一旦发生喉痉挛和支气管痉挛应立即托起下颌,放置口咽通气道,加压面罩给氧,同时呼叫麻醉科医生协同处理,如氧饱和度回升困难即刻行气管插管,后行呼吸机支持治疗。同时静脉给予甲基强的松龙和氨茶碱。其二:喉水肿是拔管后最紧急最危险的并发症,本组病例中有1例悬雍垂腭咽成形术患者在PACU拔管后发生喉水肿,患者拔管后马上喉喘鸣,声嘶,呼吸困难窒息。一发生麻醉科医生即刻行气管插管,呼吸机支持治疗,同时静脉注射大剂量甲基强的松龙,气管内喷雾1:2000的肾上腺素消除水肿。其三:气道分泌物堵塞常发生在老年患者,本组病例中有1例78岁胃癌手术患者拔除气管导管后氧饱和度进行性下降,患者咳嗽无力,双肺可闻及痰鸣音,经翻身、叩背、吸出口咽分泌物后予以面罩给氧无法缓解。行气管插管吸出分泌物,呼吸机支持治疗后氧饱和度恢复正常。

3.2 麻醉药残余作用 麻醉药残余作用中对呼吸影响最大的是肌肉松弛药,本组1例直肠癌手术患者在PACU拔管后,呼吸变浅慢、肌张力降低、氧饱和度进行性下降。经面罩加压给氧,同时静脉给予肌松药拮抗剂效果不明显,行再次气管插管呼吸机支持治疗后好转。此类患者须严格掌握拔管指征,特别是老年患者。患者一旦出现低氧血症应立即开放气道加压给氧,鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸,同时静脉给予拮抗药,如催醒药、阿片受体拮抗剂、镇静药拮抗剂、肌松药拮抗剂等。

3.3 低体温 低体温是影响患者术后恢复的另一个重要原因。引起低体温的原因也是多方面的,主要有手术暴露时间过长、手术室温度过低和术中使用大量液体(包括静脉输液和冲洗液)。本组1例胰头癌手术患者在拔管后意识模糊、全身寒颤、口唇紫绀、四肢冰冷、氧饱和度进行性下降,测体温为35.2℃。立即棉被保温并提高恢复室温度,静脉给予激素和曲马多,同时面罩给氧。效果不明显,重新插管呼吸机支持治疗后好转。因此恢复室要加强保温措施,必要时给予加温液体,以维持患者正常的体温,减少机体氧耗,特别是对儿童和老年患者尤为重要。

无论何种原因引起的再次插管均应以预防为主。PACU是麻醉复苏消除并发症的重要场所,应严密监测,在护理过程中及早预防并采取有效措施处理可能发生的危险因素。个体化掌握拔管指征可有效预防拔管后并发症的发生[2]。

[1] 钟泰迪,麻醉苏醒期病人的管理.北京:人民卫生出版社,2003:57

[2] 周巧,朱琼芳,陈慕瑶.麻醉恢复室严重呼吸并发症二次气管插管的原因分析及护理.全科护理,2010,8(5):1252