手术治疗尺骨冠状突骨折伴桡骨小头骨折21例

王 敏 敖新华 施 翔 吴争鸣 宁伟宏

(长兴县中医院,浙江 长兴 313100)

尺骨冠状突骨折伴桡骨小头骨折,常见于肘关节后脱位,三者合并称为“肘关节恐怖三联症”,因其损伤机制复杂,治疗棘手,预后差,故越来越受临床医生的关注。作者2001年3月～2010年4月共收治21例尺骨冠状突骨折伴桡骨小头骨折,经手术治疗后效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21例,男15例,女6例:年龄19～58岁,平均38.2岁。致伤原因:摔伤9例,车祸7例,坠落伤5例。均为闭合性骨折,16例伴肘关节后脱位,伤后0.5小时～7天入院,经摄X线片、CT片三维重建后确诊。尺骨冠状突骨折按Regan-Morrey分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型 13例,Ⅲ型 5例。桡骨小头骨折按Mason分型:Ⅱ型15例,Ⅲ型6例。4例肘关节后脱位予急诊手法复位,屈肘90°,前臂中立位石膏临时固定,其余12例肘关节后脱位均在外院复位后石膏固定。受伤到手术时间 1～8天,平均4.5天。

1.2 手术方法 臂丛麻醉后,上止血带,取肘前“S”型切口长约10cm,切开皮肤、皮下组织及肱二头肌腱膜,分离肱桡肌及屈腕肌腱,将旋前圆肌拉向内侧,仔细保护好血管鞘及正中神经,分离肱肌,打开关节囊,显露骨折块,刮除骨折端瘀血块,屈肘关节,予骨折块复位,13例予微型螺钉固定,8例骨折块粉碎,予微型“T”钢板固定于冠状突掌侧面,如伴有尺侧副韧带前束断裂则一并修复,予纱布覆盖创口,再取肘外侧切口,切开旋后肌及环状韧带,充分显露桡骨小头,予粉碎之桡骨小头骨块取出,拼装后螺钉固定,再将拼装之桡骨小头归位。伴有桡骨颈骨折,用“T”型掌骨钢板将桡骨头与骨干相连接并固定,前臂旋转活动,螺钉及钢板无摩擦,冲洗创口,修补环状韧带。探查外侧副韧带及伸肌总腱起点,如损伤逐一予以修补,活动肘关节,骨折稳定牢固,关节稳定,缝合关节囊,修补肱二头肌腱膜,切口放置皮片引流,加压包扎伤口。

1.3 术后处理 术后予肘关节功能位石膏固定3周,术后麻醉苏醒后即指导患肢掌指关节活动及肌肉等长缩舒锻炼,并在康复师指导下循序渐进地进行,术后3周及2、3、6、21个月定期X线片复查及体格检查,观察骨折生长愈合及肘关节功能活动情况。

2 结 果

本组均获随访,骨折愈合率100%,随访时间8～24个月,平均15.6个月,2例发生轻度骨化性肌炎,肘关节伸直略受限。肘关节功能评定标准按Morrey评分[1]:优 11例 ,良8 例,可2 例。

3 讨 论

3.1 尺骨冠状突与桡骨小头在维持肘关节稳定性中的重要作用。尺骨冠状突参与组成肱尺关节,对维持和稳定肘关节起着重要的阻挡作用,防止肘关节后脱位及肘外翻。尺骨冠状突依次附着前关节囊、肱肌和内侧副韧带前束[2],故冠状突骨折均有移位不稳倾向,因此,冠状突骨折伴肘关节不稳定都需手术固定[3]。桡骨小头是对抗外翻仅次于尺侧副韧带的结构,且有对抗后外侧旋转不稳定的作用[4],因此,桡骨小头的完整性对肘关节的稳定起着重要作用。

3.2 手术入路及内固定方法的选择

3.2.1 手术切口的选择 冠状突骨折手术经肘前正中入路,可直视下清楚的看到冠状突骨折情况,且有利于骨折内固定。对于桡骨小头骨折,采用肘外侧入路,在肘肌与尺侧腕伸肌之间分离,避免损伤骨间后神经及桡神经。

3.2.2 内固定的选择 冠状突骨折目前内固定的方法有很多,如钢丝、张力带、克氏针、螺钉(包括可吸收及空心螺钉)、外固定架及可吸收缝线等[5]。作者认为:钢丝、张力带固定不利于操作,且对粉碎性骨折难以有效固定。故对于小的骨块可用微型螺钉固定,对于粉碎或螺钉固定牢固度不够的骨折,可用微型“T”字钢板固定,其固定有效而牢固,有利于早期功能锻炼,桡骨小头骨折传统的方法是切除桡骨小头,但是其并发症多,因影响前臂旋转功能及肘关节屈伸而影响患者生活质量,带来肘关节的外翻不稳,桡骨的进行性上移,下尺桡关节紊乱,腕尺侧撞击综合征以及继发肘腕部的疼痛和无力等,克氏针固定其牢固度不够,且不利于早期活动,故用微型螺钉及“T”型钢板固定。对于螺钉固定骨块,防止钉尾摩擦,可用埋头器将钉尾埋于骨面下。对于桡骨头粉碎骨折,难以修复,可行桡骨小头置换术[6]。

3.3 注意事项 (1)术中实行微创操作,注意保护血管束及神经;(2)术中必须检查肘关节的稳定性,修补关节束及内外侧副韧带,以加强肘关节的稳定性;(3)术后早期功能锻炼,石膏固定期间行指、掌、肩关节的主动活动及上肢肌肉等长舒缩锻炼,术后3周拆除石膏,逐步行肘关节主动功能锻炼,减少术后并发症的发生。

综上所述,尺骨冠状突伴桡骨小头骨折采用微型钢板螺钉内固定有利于牢固固定骨折块,可早期功能锻炼,大大减少了肘关节僵硬、创伤性关节炎的可能。

[1] Morrey BF,Chao E Y.Functional evaluation of the elbow.In:Morry BF,ed.The elbow and its disorders.Philadelphia:WB Saunders,1985.73

[2] Sanchez-Sotelo J O,Driscoll S W,Moyyer B F.Medial oblique compression fracture of the coronoid process of the ulna.J Shoulder Elbow surg,2005,14(1):60

[3] Rosell P,Clasper J,Roles of the medial collateral ligament and the coronoid in elbow stabiliy.J Bone Joint surg(Am),2003,85(3):568

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[5] 左玉明,王志强,曹淑新,等.尺骨冠状突骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志,2006,6(6):432

[6] Pomianowski S,Money B F,Neale P G,et al.Contribution of monoblock and bipolar radial head prostheses to valgus stability of the elbow.J Bone Joint Surg(Am),2001,83:1829