胸膜活检对肺癌恶性胸腔积液的诊断价值

闫廷赞，刘 皓

(常州市第一人民医院呼吸内科，江苏 常州 213000)

肺癌起源于支气管黏膜或腺体，是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率都呈逐年上升的趋势。2000年全世界有123.3万肺癌新病例，其中女性33.7万，男性90.3万，占新发肿瘤病例的12%，全年共110.3万患者死于肺癌，占肿瘤患者死亡的18%［1］。肺癌需病理作为其确诊手段，并发恶性胸腔积液虽提示为肿瘤晚期，但胸膜转移灶为病理取材提供了新的来源，本文拟评价胸膜活检在肺癌恶性胸腔积液中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组2004年至2011年曾进行胸膜活检并最终经各种途径确诊的70例肺癌合并恶性胸腔积液患者，其中男性46例，女性24例;年龄32～78岁，平均年龄55.6岁。病理类型:腺癌40例，鳞癌18例，小细胞癌11例，低分化非小细胞肺癌1例。胸腔积液化验均符合渗出液标准。

1.2 方法 术前行血常规、凝血功能检查，B超定位最佳穿刺点，患者签署知情同意书。采用改良的Cope活检针胸膜活检。患者跨坐于椅，常规消毒、铺巾，2%盐酸利多卡因局麻后，先常规胸穿抽液约100～200 mL送相关检查，并估算进针深度。将穿刺针沿肋骨上缘进入胸腔，到达相应深度后拔出针芯见有液体流出，有时可闻及气过水声，缓慢退出套管针，至刚好无胸腔积液流出，此时套管针尖部刚好离开胸膜腔，插入钝头钩针后将套管针向前推进约0.5 cm，缓慢回拉钩针至有阻力，证明已钩住壁层胸膜，将套管针向钩反方向倾斜约60度，轻轻拉出钩针即可获得活检标本，保留外套管，用手指堵住外套管口防止进气。用同样方法分别在3、6、9、12点位置取标本，置甲醛液中送检。

2 结果

68例患者1次取材成功，另2例患者经2次胸膜活检。活检组织送病理后确诊肺癌胸膜转移26例，阳性率37.1%，其余为胸膜慢性炎症、纤维结缔组织、脂肪肌肉组织等非特异性病理改变。共发生胸膜反应2次(2.9%)，表现为头晕、心慌、冷汗等症状，程度较轻，停止操作、静卧后自行好转，经再次与患者沟通，术前肌注鲁米那、阿托品，第2次胸膜活检均未再发生反应。8例(11.4%)患者胸膜活检后出现肉眼血性胸腔积液或原先血性胸腔积液的颜色加深，但无需要特殊处理。少量气胸10例(14.3%)，均经胸穿抽气后或自行吸收好转。

3 讨论

肺癌常规明确病理诊断的方法有纤支镜、经皮肺穿刺、开胸活检等，但并发恶性胸腔积液为肺癌晚期表现，临床分期也从以往的T4变为M1a，患者一般情况多较差，且胸腔积液对病变组织压迫，原有解剖结构改变，上述检查未必能顺利进行，获取胸膜组织明确病理诊断可作为选择之一。经皮穿刺胸膜活检术具有以下优点:1)操作简单，易于推广。该技术设备要求不高，一次穿刺成功率高，易获取胸膜组织;2)阳性者特异度高，由于肺癌胸膜转移时胸膜病变非弥漫分布，胸膜活检为盲检，故阳性率较低，但对恶性胸腔积液特异度极高，有确诊价值;3)并发症少，安全可靠。胸膜活检在局麻下即可进行，出血量相对较少。气胸发生率相对较高，但量少，能自行吸收或胸穿抽气后好转，提示为闭合性气胸，考虑操作过程中有时可听到气过水声，应为外界气体经套管针进入胸腔引起，而非活检针损伤肺组织引起气胸。Wisnivesky等［2］对诊断性胸膜穿刺活检是否增加恶性胸膜疾病进展的危险性进行了探讨，在8607例胸腔积液患者的回顾性分析中表明，接受诊断性胸膜活检的肺癌患者5 a生存率与未接受胸膜活检的患者相似。

作者以改良Cope针进行胸膜活检，其可以做到一次穿刺，多向取材，组织损伤小。但也有不足之处，只能钩取穿刺针眼周边处的胸膜组织，活检的标本组织体积小，不同熟练程度的医生活检结果差距较大。其他胸膜活检的主要方法有:1)穿刺型:如Vim-Silverman分叶活检针，取材阳性率低，创伤大，操作仅限1次，适于胸膜肥厚患者，现临床应用很少;2)切割型:如Tru-Cut针，仅适合胸膜肥厚、肿块或胸膜粘连包裹的胸腔积液患者，对于无明显胸膜肥厚，特别是漏出性胸腔积液的患者活检结果常阴性［3］;3)钳式胸膜活检套管针:操作简单，胸膜获取率、阳性率及安全性均较高，但尚未推广，不适合胸腔积液量少或包裹性胸腔积液的患者［4－5］。

内科胸腔镜对胸腔积液病理诊断阳性率可达90%以上［6］。内科胸腔镜能全面观察胸膜腔，了解病灶的大体形态特征、分布范围及邻近器官的受侵犯情况，可直视下进行多部位活检，相对于经皮穿刺胸膜活检可提高病理阳性率。但技术设备要求较高，创伤相对较大，有大出血、空气栓塞等严重并发症的可能，对晚期肿瘤患者难以作为首选检查方法。

综上所述，胸膜活检操作方便，经济安全，患者易于接受，对肺癌恶性胸腔积液的诊断具有较高应用价值，尤其值得在基层医院推广使用。

［1］Dalbeth N，Lee YC.Lymphocytes in pleural disease［J］.Curr Opin Pulm Med，2005 ，11(4):334－339.

［2］Wisnivesky JP，Henschke CI，Yankelevitz DF.Diagnostic percutaneous transthoracic needle biopsy does not affect survival in stage I lung cancer［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006 ，174(6):684－688.

［3］张淼，李占华，金普乐，等.胸膜活检术在胸膜疾病诊断中的研究进展［J］.临床荟萃，2010，25(9):823 －825.

［4］金普乐，郭新宁，张钧，等.应用套管式活检钳进行胸膜活检106例临床分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32(3):233－234.

［5］金普乐，尹立华，金天杰，等.钳式胸膜活检套管针与钝头钩针钳取羊胸膜组织的效果及安全性观察［J］.中华结核和呼吸杂志，2010，33(1):68 －69.

［6］韩雪梅，陶维华，王苑玲.内科胸腔镜与闭式胸膜活检对胸腔积液的诊断价值比较［J］.广东医学，2011，32(7):903 －905.