鼻咽癌下颈锁骨上区照射中间设置V形铅挡块的临床观察

陈建章，尤传文，刘金平，陈 雷

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院肿瘤科，江苏 宿迁 223800)

放疗是鼻咽癌最主要的治疗手段，病变局限在鼻咽壁的早期病例可给予单纯体外放疗或以体外放疗为主，辅以近距离腔内后装放疗，但鼻咽癌常规外照射根治量放疗后的长期存活者中，均有或轻或重的放疗并发症，常见的有口干、重听、龋齿、张口困难及颈部纤维化硬变等。作者于2004年5月至2011年12月在鼻咽癌放疗的134例患者中，下颈锁骨上区采用下颈锁骨上切线野照射中间用“V”形铅块挡喉、气管和脊髓，按照“大而不损，小而不漏”的设野原则，在保证治疗效果的前提下，减少颈部照射区域，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者134例，其中男性101例，女性33例;年龄17～73岁，中位年龄54岁;所有患者治疗前均进行鼻咽部MRI、心电图、腹部B超、血常规及肝肾功能检查，结果均正常;所有患者Karnofsky评分≥80分;均经病理确诊，其中低分化鳞癌133例，腺癌1例;根据1992年福州分期标准进行T分期:T2期27例，T3期88例，T4期19例。

1.2 放疗方法 本组全部为首程放疗患者，鼻咽部原发灶和上、中颈区先采用面颈联合野用6 MV-X线照射，面颈联合野剂量达36～40 Gy(以颈髓深度量为准)，后再用分野方法照射，即鼻咽部原发灶区采用15 MV-X线耳颞部侧野垂直照射，铅挡脑干与脊髓(该野后界约置于椎体中、后1/3处)，该野后部分和上中颈用10～12 MeV电子线野补量，使耳颞部的高能X线野与上中颈区电子线野与原面颈联合野相吻合。原发灶区照射剂量6 MV-X线和15 MV-X线DT 70～78 Gy/35～39次，7～8周，上中颈区预防量为6 MV-X线和10 MeV及12 MeV电子线DT 56～60 Gy/28～30次，5.3～6周;有淋巴结转移者照射剂量为6 MV-X线和10 MeV及12 MeV电子线DT 70～72 Gy/35次～36次，7周左右;下颈锁骨上区采用下颈锁骨上切线野照射，与面颈联合野分界线为一共线，下界沿锁骨下缘，外界在锁骨外端，肱骨头内缘，中间用“V”形铅块挡喉、气管和脊髓，铅块下端宽2～3 cm，上端宽4～5 cm，厚6～7 cm;采用6 MV-X线照射，预防量为DT 50～56 Gy/25～28次，5～6周，有淋巴结转移者局部加量至DT 70 Gy。

1.3 观察指标 观察并记录早期放射反应、近期疗效及生存率。

1.4 随访 所有患者放疗结束后均进行随访，1 a内每3个月随访1次，1 a后每6个月随访1次，2 a后12个月随访1次。

2 结果

2.1 近期疗效 134例患者中，CR 130例，PR 4例，有效率100%。

2.2 急性毒副反应及放射耐受性 急性放射反应一般从第3周开始，第4、5周为反应高峰期，主要是急性放射性口腔炎、口咽黏膜反应，表现为口腔不适感、咽痛、吞咽时明显加重、食欲不振;其次是皮肤急性放射反应，表现为红斑、干性脱皮、色素沉着、水疱反应等，经对症治疗及支持治疗后所有患者均能耐受，并顺利完成放疗。

2.3 生存率 134例患者中，随访满1 a 111例，满2 a 96例，满3 a 86例，满5 a 25例，不足1 a的继续随访。1、2、3、5 a 生存率分别为 98.2%、93.8%、84.9%和 80.0%。

2.4 其他 下颈锁骨上切线野照射“V”形挡铅区域内，无颈部纤维化硬变，也均未见复发或转移病灶。

3 讨论

鼻咽部可发生多种类型的恶性肿瘤，但鼻咽癌占绝大多数(99%以上)，且大多为低分化或未分化癌。鼻咽癌是我国南方省份的高发恶性肿瘤。大多数鼻咽癌为低分化鳞癌，对放射线较敏感，且其邻近结构对放射线亦有较高的耐受性，因此，放疗往往是首选的方法。鼻咽癌常用照射野以面颈联合野、耳颞部侧野、颈部切线野、下颈锁骨上切线野为主野，选择性配合面前野、耳后野、耳前斜野、颈侧小野等照射。

鼻咽癌的放疗所要求的放射野大、剂量高，故患者均有或轻或重的放疗并发症。鼻咽癌患者经过放疗后长期存活者较多，生存时间较长，放疗的远期毒副反应越来越明显，常见的有神经系统并发症、口干、重听、龋齿、张口困难、放射性颌骨坏死、放射性中耳炎、眼部并发症、鼻腔鼻窦的放射性损伤、放射性面颌部皮下水肿、头面部急性蜂窝织炎、头颈部软组织纤维化硬变等。故应在保证治疗效果的前提下，尽可能减少照射区域，减少局部纤维化硬变区域，提高患者的生活质量。

从解剖角度看，鼻咽癌的颈淋巴结转移应按下述途径进行:鼻咽→咽后淋巴结→在茎突后间隙内绕动脉鞘后方→高位的颈深上淋巴结(接近颅后窝的颈静脉孔出口下方，位置高，亦称Krause组，临床上难以触及)→颈侧上方的颈－二腹肌组或颈深上后组淋巴结→颈深下组或颈后三角内副神经链组淋巴结→锁骨上窝颈横动脉链淋巴结［1］。颈深淋巴结是沿着颈静脉链走行的，即在冠状面上双颈淋巴结转移的走行方向是呈上宽下窄的“V”形分布的，所以下半颈前切线野的内界也应按此“V”形设在甲状软骨板侧翼前内1 cm，即在体中线旁各 1.5 cm 左右［2］。

基于上述鼻咽癌的颈淋巴结转移规律，作者认为以往在下颈锁骨上切线野照射中间常采用长方形铅块挡喉和脊髓，在铅块的上部，挡的范围偏小，使颈部照射范围较多，增加颈部纤维化硬变区域;在铅块的下部，挡的范围偏多，容易使下颈的转移淋巴结漏照，降低治疗效果。下颈锁骨上切线野一般为上宽为2.5～3 cm，下为 2.0 ～2.5 cm 的“V”的挡块［3］。作者在下颈锁骨上区中间采用“V”形铅块挡喉和脊髓，在保证治疗效果的前提下，减少颈部照射区域，经过几年的随访观察，在“V”形挡铅区域内，均未见复发或转移病灶，颈部软组织纤维化硬变范围也大大减少，患者的生活质量明显提高。

作者认为在鼻咽癌的放疗中，在下颈锁骨上切线野照射中间用“V”形铅块挡喉和脊髓具有一定的实用价值，值得临床推广应用，其长期疗效有待进一步随访观察。

［1］张天泽，徐光炜.肿瘤学［M］.2版.天津:天津科学技术出版社，2005:1098－1099.

［2］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学［M］.4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:461－462.

［3］徐博，马林.最新肿瘤放射治疗新技术与并发症防治实用全书［M］.北京:人民卫生出版社，2010:53－54.