LigaSure血管闭合系统在根治性膀胱切除术中的应用

王声政，陈凌武，林焕懿

(1.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450052;2.中山大学附属第一医院泌尿外科，广东 广州 510080)

LigaSure血管闭合系统是一种新的止血设备，可以有效闭合直径7 mm以下的各种血管，组织粘连和焦痂少，热传导范围小，已经成功应用于普通外科和泌尿外科的各类开放和腔镜手术［1-2］。我科应用Valleylab公司LigaSure血管闭合系统完成根治行膀胱切除22例，术中可以明显减少失血量和围手术期输血的需要，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组2003年1月至2007年3月我院收治的56例患者，男性48例，女性8例;年龄10～77岁，中位年龄56岁。55例临床诊断为浸润性膀胱癌，1例为横纹肌肉瘤。术前均未发现有远处或盆腔淋巴结转移，肝、肾功能正常，静脉肾盂造影上尿路形态和功能正常。均行开放根治性膀胱切除，其中22例采用LigaSure血管闭合系统进行分离、钳夹、电凝和切断，为LigaSure组;34例采用传统的常规缝扎止血方法，为对照组。LigaSure组男性20例，女性2例，中位年龄57岁，体质量指数为21.58 kg·m-2，术前红细胞压积0.394。对照组男性28例，女性6例，中位年龄55岁，体质量指数为21.42 kg·m-2，术前红细胞压积0.376。2组患者年龄、性别、体质量指数、红细胞压积比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。术中由麻醉师记录手术时间、术中失血量和输血量。术后记录患者的围手术期并发症发生情况(30 d以内)。

1.2 手术方法 采用下腹正中切口，采用顺、逆行结合法进行膀胱全切，膀胱次充盈状况下分离两侧壁及底部中央，膀胱顶部稍做分离即可集束结扎，牵引膀胱顶部，分离底部至精囊处;以食中指钝性分离输尿管并切断结扎。膀胱底部将前列腺与直肠分开直至前列腺尖部。剪开盆筋膜，然后沿覆盖在肛提肌上的盆内筋膜侧叶和覆盖在前列腺、膀胱和直肠侧面的脏叶之间钝性分离，从前列腺和膜部尿道钝性分离肛提肌，在前列腺尖部左右贯穿，食指尖在前列腺中央沟处逆行向外向上分离，将侧韧带及精囊尾部集束切断结扎或用LigaSure电凝闭合切断，耻骨前列腺韧带用LigaSure电凝闭合切断或以血管钳紧贴前列腺包膜处钳夹后即可切除膀胱。下尿路重建根据患者情况和意愿采用回肠膀胱或回肠代膀胱。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0行统计学分析，计数资料以百分数表示，比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

LigaSure组术中失血量、输血量和输血率分别为(668.2 ±399.3)mL、(395.5 ±330.2)mL、68.2%，明显低于对照组的(988.2±396.8)mL、(682.4±351.2)mL、97.1%(P均＜0.05)。2组手术时间分别为(352.1 ±75.8)min、(374.4 ±75.6)min，LigaSure组稍短于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。LigaSure组没有发生与LigaSure直接相关的并发症，总并发症发生率为31.8%(7/22)，其中髂外动脉损伤1例，术中直接修复;术后肠梗阻4例，切口感染1例，保守治疗好转;尿漏1例，二次手术修复。对照组并发症总发生率为17.6%(6/34)，其中肠梗阻3例、伤口感染1例、肺部感染1例、泌尿系感染1例，均保守治疗成功。2组患者的围手术期并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

根治性膀胱切除是治疗浸润性膀胱癌的金标准［3］，根治性膀胱切除不仅要切除整个膀胱，还包括盆部腹膜、男性的前列腺、精囊及女性的尿道、子宫、阔韧带和阴道壁的前1/3，同时也需做盆腔淋巴结清扫术，并根据患者的一般情况和意愿选择适当的尿流改道术式，如回肠膀胱术、回肠代膀胱等。由于膀胱和前列腺血供丰富、切除范围广、手术复杂、手术时间长、术中出血量较多，往往需要输血［4-5］;不少患者有盆腔手术史或放疗史，或者患者过于肥胖、肿瘤体积较大影响暴露，且由于盆腔位置深并缺乏明确的解剖学标志，术中出血量明显增多［6］;另外，膀胱癌患者术前多有血尿，存在不同程度的失血，据报道术前约有45%的患者有轻度贫血［7］。因此，在根治性膀胱切除术中输血率为5.7% ～80%［5，8］。不少学者采用术前保存自体血、术中采用急性等容性稀释、皮下注射重组红细胞生成素以及红细胞替代等方法来减少围手术期输血，但效果欠佳［9-10］。通过改进手术方法术中避免过多失血是减少围手术期输血的最佳方法。有学者［5］提出采用线性切割器、双极电凝以及Endo-GIA来减少根治性膀胱切除术中的失血量，取得了一定的进展。

LigaSure血管闭合系统是应用实时反馈技术和智能主机技术，输出高频电能结合血管钳口压力使人体组织的胶原蛋白和纤维蛋白变性，血管壁融合形成透明带，产生永久性管腔闭合。研究［11-13］表明，LigaSure血管闭合系统产生的闭合带比其他所有以能量为基础的融合方式都坚固，可达到与缝线结扎相似的强度，可承受3倍的正常收缩压，可闭合直径7 mm以内的任何动、静脉。

本研究结果显示，LigaSure血管闭合系统在根治性膀胱切除术中可以明显减少术中失血量，降低围手术期输血的需要，且该方法闭合血管效果满意，未见盆腔继发出血。另外，后期手术还发现，LigaSure血管闭合系统可以直接闭合膀胱和前列腺周围的血管和韧带，包括阴茎背静脉复合体。通过分析，我们得到以下体会:对较大血管，首先要保证LigaSure将血管完全夹住，然后采用相邻部位闭合2次的方法，在切断闭合带时靠近血管远端，以确保闭合端有足够宽度的闭合带，保证止血的效果。本研究结果还显示，LigaSure组手术时间稍短于对照组，但差异无统计学意义;2组手术围手术期的并发症发生率差异也无统计学意义。

总之，LigaSure血管闭合系统可以直接闭合膀胱和前列腺周围的血管和韧带，完全替代传统的结扎、缝合方法，具有安全、可靠、体内无异物的优点，值得临床上推广应用。

［1］Saiura A，Yamamoto J，Koga R，et al.Usefulness of LigaSure for liver resection:analysis by randomized clinical trial［J］.Am J Surg，2006，192(1):41-45.

［2］Yüney E，Höbek A，Keskin M，et al.Laparoscopic splenectomy and LigaSure［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2005，15(4):212-215.

［3］Stein JP.Contemporary concepts of radical cystectomy and the treatment of bladder cancer［J］.J Urol，2003，169(1):116-117.

［4］Hanash KA，Peracha AM，Al-Zahrani HM，et al.Radical cystectomy:minimizing operative blood loss with a"stapling technique"［J］.Urology，2000，56(3):488-491.

［5］Rosario DJ，Becker M，Anderson JB.The changing pattern of mortality and morbidity from radical cystectomy［J］.BJU Int，2000，85(4):427-430.

［6］Tolhurst SR，Rapp DE，O’Connor RC，et al.Complications after cystectomy and urinary diversion in patients previously treated for localized prostate cancer［J］.Urology，2005，66(4):824-829.

［7］Chang SS，Smith JA Jr，Wells N，et al.Estimated blood loss and transfusion requirements of radical cystectomy［J］.J Urol，2001，166(6):2151-2154.

［8］Chang SS，Smith JA Jr，Cookson MS.Decreasing blood loss in patients treated with radical cystectomy:a prospective randomizes trial using a new stapling device［J］.J Urol，2003，169(3):951-954.

［9］Park KI，Kojima O，Tomoyoshi T.Intra-operative autotransfusion in radical cystectomy［J］.Br J Urol，1997，79(5):717-721.

［10］Ahlering TE，Henderson JB，Skinner DG.Controlled hypotensive anesthesia to reduce blood loss in radical cystectomy for bladder cancer［J］.J Urol，1983，129(5):953-954.

［11］Kennedy JS，Stranahan PL，Taylor KD，et al.High-burst-strength，feedback-controlled bipolar vessel sealing［J］.Surg Endosc，1998，12(6):876-878.

［12］Matthews BD，Pratt BL，Backus CL，et al.Effectiveness of the ultrasonic coagulating shears，LigaSure vessel sealer，and surgical clip application in biliary surgery:a comparative analysis［J］.Am Surg，2001，67(9):901-906.

［13］Hruby GW，Marruffo FC，Durak E，et al.Evaluation of surgical energy devices for vessel sealing and peripheral energy spread in a porcine model［J］.J Urol，2007，178(6):2689-2693.