累及野照射调强放疗在非小细胞肺癌中的剂量学研究

于德洪，徐经芳，唐天友，王建设，章龙珍，辛 勇

(1.邳州市人民医院放疗科，江苏 邳州 221300;2.徐州医学院附属医院放疗科，江苏 徐州 221006)

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)约占全部肺癌的80%，其中能手术者仅为20% ～30%，局部晚期者约为30% ～40%，有区域和远处转移者约为40%。放疗是局部晚期肺癌的主要治疗手段之一，但受制于放疗靶区较大以致剂量难以提升和预防照射大野的放疗毒副反应等原因，其疗效不令人满意，局部控制失败仍然是主要的原因之一。NSCLC治疗后的局部控制率和生存率的提高均有赖于照射剂量的提高，传统根治性放疗靶区包括选择性区域淋巴结照射(prophylactic elective nodal irradiation，ENI)。近年来，有研究者提出，治疗靶区可以不包括选择性淋巴引流区预防性照射，从而减轻治疗的毒副反应，提高照射剂量，进而提高局部控制率和生存率［1］。本研究利用三维计划系统，定量分析2种照射模式的靶区、正常肺组织及食管剂量学特点，评价累及野照射(involved-field irradiation，IFI)相比 ENI的剂量学优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2009年11月我科收治的NSCLC患者26例，其中男性19例，女性7例;年龄29～78岁，中位年龄54岁。均经病理学或细胞学诊断证实。临床分期:Ⅱb～Ⅳa期。所有患者KPS评分≥70分。均为经外科会诊认为不适合手术或拒绝手术的患者。

1.2 勾画靶区及计划设计 所有的患者均采用胸腹部体膜固定，CT模拟扫描，层间距5 mm。在Varian E-clipse DX治疗计划系统勾画靶区，设计调强放疗治疗计划。ENI组临床靶区(clinical target volume，CTV)包括原发病灶周围外放边界和区域淋巴结引流区;IFI组CTV仅包括原发灶和肿大淋巴结及外放边界。综合考虑呼吸运动幅度和摆位误差等因素确定计划靶区(planning target volume，PTV)。对同一患者根据不同的靶区首程计划先给予原发灶和区域淋巴结引流区照射46～50 Gy，然后第二阶段再给予原发灶和肿大淋巴结加量10～20 Gy。利用射野方向观功能设计4～6个适形照射野，应用剂量体积直方图和等剂量曲线，并结合患者肺功能状态和危及器官受量综合评价确定治疗计划。

1.3 计划的评估 根据靶区内剂量分布情况以及剂量体积直方图对各阶段治疗计划整合后的治疗计划进行总体评估。1)物理适形:即治疗区与靶区的适合度。常用适形指数 (原发灶的计划靶区体积被95%等剂量线包绕体积)表示;2)剂量适形度:A，靶区的平均剂量;B，靶区内剂量均匀性;C，靶区内的最低剂量;D，危及器官的实际平均受量和实际最高受量。肺癌的计划评估首先要考虑危及器官(脊髓)的受照剂量是否在其耐受剂量范围内，其次考虑正常肺组织的受照剂量，然后考虑靶区的物理适形度与剂量适形度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料比较采用配对t检验，检验水准a=0.05。

2 结果

ENI组的靶区平均治疗剂量为(60.30±2.51)Gy，IFI组为(69.70 ±3.22)Gy，比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。ENI组适形指数为 0.71 ±0.12，IFI组为 0.93±0.04，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。ENI组剂量均匀指数为1.38 ±0.04，IFI组为1.16±0.02，比较差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。ENI组2种靶区肺的平均剂量、接受20 Gy照射的肺体积百分数分别为16.30 ±2.62、24.71 ±0.21，高于ENI组的15.60 ±1.51、23.23 ±0.54，但差异无统计学意义(P＞0.05)。IFI组食管接受45 Gy照射的体积百分数为18.46 ±0.72，低于 ENI组的 22.38 ±0.84，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

传统的局部晚期NSCLC放疗靶区包括了淋巴引流区，即 ENI，如 RTOG所开展的73-01临床试验［2］。但是新的研究［3－4］结果表明，ENI并没有为患者带来局部控制率和生存率的获益。鉴于传统的照射方式淋巴结引流区的复发率为8%，而原发肿瘤区内的复发率高达65%［5］，因此，在原发病灶控制不理想的情况下，治疗靶区不必包含预防性ENI，即IFI。不做ENI可以显著降低PTV体积，在不增加治疗并发症的情况下，进一步提高原发肿瘤和肿大淋巴结的照射剂量。随着强调放疗的应用，使得IFI成为可能。在不增加治疗并发症的情况下，进一步提高原发肿瘤和肿大淋巴结的照射剂量［6－7］。Rengan 等［8］研究表明，对于Ⅲ期以上的NSCLC患者，放疗剂量低于64 Gy，局部复发率高达61%，而剂量高于64 Gy的患者复发率降至27%。于金明等［1］的研究表明，IFI可以将原发肿瘤和肿大淋巴结的照射剂量提高至68～74 Gy，而ENI组的剂量为60～64 Gy，本文结果表明，ENI组的平均治疗剂量是(60.30 ±2.51)Gy，而 IFI组可以提高至(69.70±3.22)Gy，2 组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。适形指数IFI组靶区与高剂量区吻合较好，明显优于ENI组;剂量均匀指数IFI组则明显小于ENI组，这显示出IFI组靶区内剂量均匀的特点，无明显的剂量热点与冷点，这都是由于IFI组靶区较小且集中在局部，无靶区间断分割现象，剂量容易集中且均匀，而ENI组由于要包括预防淋巴引流区照射，往往靶区不规则且跨度较大，给计划设计带来较大的困难，即使物理师调整不同的计划设计参数，如角度的调整、转床等进行优化，仍然无法形成令人满意的靶区剂量分布，往往只兼顾了靶区适形度，但周围正常组织受量高尤其是肺和脊髓，或周围正常组织受量符合临床要求，但靶区适形度难以令人满意。因此IFI组由于只照射累及的靶区，使得调强计划可以兼顾靶区适形度和正常组织受量限值。

虽然NSCLC远期疗效的影响因素较多，还与远处转移率相关，但理论上局部剂量的提高可以提高局部控制率，因为30%的肿瘤转移与局部未控有关［9］，由于本文仅从剂量学上进行了初步探讨，下一步仍需开展较多病例的随机临床对照试验来进一步证实该结论。

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